In deze abstracties herkennen zorgverleners en cliënten de zorg niet meer. Dit fenomeen is recent in de literatuur ook wel geduid als ontkoppeling (Bromley en Powell 2012; De Bree en Stoopendaal 2018). Beleid en uitvoering staan bij ontkoppeling niet meer met elkaar in verband of er worden regels opgesteld waarvan de naleving niet meer leidt tot het behalen van de doelen van de organisaties.
Het naleven van die doelen wordt dan ofwel een symbolische daad ofwel een doel in zichzelf. We praten hier ook wel over vinklijstjes, abstracties die de werkelijkheid niet weergeven, maar als verantwoordingsinstrument belangrijker lijken te zijn geworden dan de uitvoering zelf. Degene die verantwoording aflegt, voelt zich niet gezien en gehoord en patiënten en cliënten zijn er de dupe van.
Op deze manier ontstaat regeldruk. Doordat professionals zich vervreemd voelen van de organisatie en dingen moeten doen waarvan zij het idee hebben dat het te weinig te maken heeft met wat zij als goede zorg zien (Van de Bovenkamp e.a. 2018). Om deze vervreemding tegen te gaan, moeten er her-koppelingen plaatsvinden, tussen beleid en uitvoering en ook tussen actoren uit de verschillende lagen van het zorgsysteem. Door met elkaar in gesprek gaan over kwaliteit van zorg, routines te bevragen en het waarom van regels en routines te bespreken, kan verantwoording meer passend en reflectief zijn en meer opleveren voor het verder ontwikkelen van kwaliteit van zorg. Dat wordt in de literatuur ook wel ‘generative accountability’ genoemd (Jerak-Zuiderent, 2015), ofwel vruchtbare verantwoording.
Wat is goede zorg eigenlijk?
In de wetenschap noemen we dat wel de ontologische vraag, naar het wezen of de aard van het te onderzoeken fenomeen. Reinders (2019) onderkent in zijn beschouwing over de kwaliteit van bestaan twee dimensies: een objectieve en een subjectieve.
Deze twee dimensies zien we ook terug in het achterhalen van de kwaliteit van zorg. De objectieve dimensie richt zich dan op dat wat er daadwerkelijk gedaan wordt, de activiteit of praktijk van zorg. De objectieve dimensie van kwaliteit van zorg bestaat uit een model van meetbaar gemaakte elementen. Reinders geeft ten aanzien van . de kwaliteit van bestaan het voorbeeld het Quality of Life model dat opgesteld is door Schalock en Verdugo (2002) om de kwaliteit van bestaan meetbaar te maken. Voor de kwaliteit van zorg zijn normen en de daarop gebaseerde kwaliteitsindicatoren ten aanzien van decubitus of valindicenten hier voorbeelden van.
De kritiek van Reinders en van anderen op de objectiverende methode is dat de verschillende scores samen niet de werkelijkheid van kwaliteit van bestaan of zorg weergeven, het blijven op zichzelf staande componenten (Reinders 2019:35). In de subjectieve dimensie gaat het erom hoe iemand de kwaliteit van zijn leven of de geleverde zorg zelf ervaart en waardeert. Zo kunnen mensen met beperkingen zeer tevreden zijn met hun leven, terwijl zij een lage score hebben op de in het objectieve model onderscheiden onderdelen.
De subjectieve dimensie gaat dus om de eigen ervaring en eigen waardering van die ervaring. Ook deze subjectieve dimensie zien we in het werken aan de kwaliteit van zorg terug, bijvoorbeeld in het kwaliteitskader dat is opgesteld door de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Daar zijn verschillende typen kwalitatieve onderzoeken naar cliëntervaringen ontwikkeld en deze vormen een van de bouwstenen voor verantwoording over kwaliteit van zorg (Van der Scheer&Stoopendaal, 2019).
In de ouderenzorg werden ouderen middels een gestandaardiseerde survey bevraagd op hun ervaringen met de zorg die zij ontvingen. Een cliëntenraadpleging die niet alleen informatie opleverde voor het eigen kwaliteitsbeleid, maar ook landelijk werd ingezet voor het duiden van kwaliteitsverschillen tussen organisaties. Zo werd getracht een objectieve weergave te vinden voor een subjectieve beleving.
In de objectieve dimensie gaat het om het zichtbare, dat wat je kunt tellen, meten en vergelijken. In de subjectieve dimensie, gaat het om de individuele ervaring en beleving, en over persoonlijke wensen en verlangens. De subjectieve dimensie vult de objectieve dimensie zeker aan in deze zoektocht naar goede zorg, maar volstaan deze twee dimensies ook om zicht te krijgen op kwaliteit van zorg?
Multidimensionaal concept
In de blogreeks die bij het rapport Blijk van Vertrouwen is uitgegeven, voegt Annemarie van Dalen een derde dimensie toe aan de objectieve en subjectieve dimensie van kwaliteit van zorg: de intersubjectieve dimensie. In de intersubjectieve dimensie gaat het om de zorgrelatie, daar waar zorgverlener en cliënt elkaar ontmoeten. De zorgrelatie betreft zowel bejegening als uitvoering, het betreft spreken maar ook handelen.
Zoals een van de bestuurders die ik in een onderzoekproject interviewde zei: “Kwaliteit is uiteindelijk wat er gebeurt tussen de medewerker en de cliënt. En je kunt allemaal prachtige systemen of prachtige documenten, of hele goeie gedragsdeskundigen hebben, maar als de medewerker die ’s avonds alleen op die locatie staat in de bejegening van een cliënt niet de goeie dingen doet, dan kan je de rest allemaal in de prullenbak gooien.”
Uit dit citaat komt ook naar voren dat we vaak geneigd zijn een multidimensionaal concept vanuit een enkele dimensie te beschouwen. Deze bestuurder plaatst de drie dimensies in een hiërarchische structuur en vindt dan de zorgrelatie, de intersubjectieve dimensie, het belangrijkst. Dat is mijns inziens een denkfout die vaak gemaakt wordt. Door hiërarchie aan te brengen, worden de andere dimensies onterecht ondergeschikt. Onterecht, omdat een zorgrelatie nog zo goed kan zijn, maar als er de verkeerde medicijnen verstrekt worden, kunnen we toch echt niet spreken van goede zorg.
Ook kan de zorgrelatie de subjectieve beleving van kwaliteit van zorg soms een beetje in de weg zitten. Goede zorg betekent soms namelijk ook ingrijpen tegen de wens van de cliënt in. Denk bijvoorbeeld aan verslavingszorg, waarbij de relatie op de proef gesteld wordt.
Hoe is kwaliteit van zorg te kennen?
Om te kunnen verantwoorden over of toezien op zorg is het nodig de kwaliteit van zorg onderzoekbaar te maken. In de wetenschap noemen we de vraag naar hoe we een fenomeen kunnen kennen, een epistemologische vraag. Omdat kwaliteit van zorg verschillende dimensies kent, vergt het onderzoek naar kwaliteit van zorg ook verschillende onderzoeksmethoden die passen bij de dimensies.
Zo kennen we kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethoden. De kwantitatieve methoden passen bij dimensies of onderdelen van dimensies die meetbaar gemaakt kunnen worden, en waarvan de hoeveelheid van het voorkomen nuttige informatie is. Zo is te meten hoeveel er gevallen wordt op de afdeling of hoeveel bewoners er decubitus hebben en in welke graad. Ook kunnen we een systeem inrichten om medicatiefouten te registreren en hiermee proberen deze fouten te verminderen. De objectieve dimensie van zorg kan veelal getalsmatig worden weergegeven.
Maar ook de subjectieve dimensie is (deels) te objectiveren. Bewonerstevredenheid is te meten met een gestandaardiseerde vragenlijst waaraan een schaal is gekoppeld. Spiegelgesprekken zijn weer moeilijker in getallen om te zetten. Dat een spiegelgesprek een 8 scoort is niet zo nuttig, zinvoller is er om de inhoud van het gevoerde gesprek te kennen en te analyseren. Hiervoor is kwalitatief onderzoek meer geschikt en dat bestaat vaak uit interviews, documentanalyse en/of observaties.
De intersubjectieve dimensie van zorg is moeilijker te onderzoeken en eigenlijk alleen maar te kennen door erbij te zijn. Dit is echter vaak onwenselijk of ongepast omdat de zorgrelatie een privé-aangelegenheid is. De intersubjectieve dimensie is van de betrokken personen en de specifieke situatie afhankelijk. Door deze sterke situationaliteit is de intersubjectieve dimensie niet gemakkelijk in objectieve maatstaven vast te leggen, en daardoor niet getalsmatig te normeren.
Zicht krijgen op een zorgrelatie door een derde kan alleen door middel van kwalitatief onderzoek. namelijk door observatie toe te passen (erbij te zijn) of door anderen (bijvoorbeeld mantelzorgers) die vanuit eigen ervaring zicht hebben op de zorgrelatie hierover te bevragen.
Passende onderzoeksmethoden per dimensie
Zo heeft elke dimensie passende onderzoeksmethoden nodig. Hoe is kwaliteit van zorg te kennen? De objectieve dimensie: te weten door normeren en meten (kwantitatief). De subjectieve dimensie: te weten door de cliënt te vragen (kwantitatief: survey; kwalitatief: interview). De intersubjectieve dimensie: te weten door zien en horen (kwalitatief: observatie of via interviews)
Door de bevindingen op de drie dimensies met verschillende methoden te onderzoeken, ontstaan meerdere perspectieven op kwaliteit van zorg. Door deze perspectieven te combineren kan de multidimensionele ontologie van zorg beter en meer valide worden weergegeven, dit is wat in de wetenschap triangulatie wordt genoemd.
Welke methodieken kunnen we gebruiken om de verschillende dimensies van kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken? In veel kwaliteitskaders wordt aandacht gegeven aan de objectieve dimensie. Er wordt bijvoorbeeld gemeten hoeveel medicatie incidenten er zijn, hoe vaak een zorgplan wordt besproken of hoe veel decubitus er voorkomt.
Deze cijfermatige informatie kan, zo is de aanname althans, worden vergeleken met een norm of met de prestaties van andere organisaties. Er zijn inmiddels vele betrouwbare meetinstrumenten ontwikkeld om objectieve kwaliteitsinformatie te verzamelen. Ook het aantal voorkomende ongewenste incidenten in organisaties wordt via de meldingen geregistreerd en als informatie over kwaliteit van zorg gebruikt.
De subjectieve dimensie van kwaliteit van zorg wordt in de ouderenzorg vaak gemeten door middel van instrumenten om bewonerstevredenheid te achterhalen (bijvoorbeeld door middel van de Consumer Quality of CQ index) of door de aanbevelingsvraag (Net Promotor Score NPS). Deze methoden zijn kwantitatief van aard. Slaets ontwikkelde een kwalitatieve methodiek, de Doodle Me Tool, een hulpmiddel voor zorgverleners om op een speelse manier met iemand in gesprek te komen en inzicht te krijgen in wat voor hem of haar belangrijk is in het leven (Royers 2018). In de gehandicaptenzorg wordt gebruik gemaakt van een waaier van geaccrediteerde methoden om cliëntervaringen te achterhalen, ofwel door specifieke en deskundige gespreksvoering, ofwel door observaties bij bewoners die weinig talig vermogen hebben. In de gehandicaptenzorg en ouderenzorg worden ook naasten steeds vaker bevraagd op hun ervaringen. In ziekenhuizen en ouderenzorg wordt vaak de methode van spiegelgesprekken met patiënten ingezet om hun ervaringen te achterhalen.
De intersubjectieve dimensie is zoals gezegd moeilijker te onderzoeken. De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd werkt sinds enige tijd met de SOFI methode, waarbij een inspecteur observeert in de woonkamers in de ouderenzorg of in de gehandicaptenzorg. In organisaties wordt observatie ook als methode ingezet om reflectie van medewerkers te ondersteunen. Reinders en Helwig-Nazarowa introduceerden in 2010 de methodiek Beelden van Kwaliteit die gebaseerd is op de REAP (Rapid Ethnographic Assesment Procedure) (Reinders 2019:175-186).
Zorgverleners worden opgeleid als etnografisch onderzoekers die langere tijd achtereen op een afdeling observeren en van deze observaties ongeïnterpreteerde rijke beschrijvingen maken. Deze beschrijvingen vormen een spiegel voor de zorgverleners van betreffende afdeling. De rijke beschrijving helpt hen te reflecteren op hun handelingen, en het verschaft een basis om het gesprek te voeren, met een panel bestaande uit allerlei partijen die geen directe toegang hebben tot de uitvoering van zorg, over wat we nu eigenlijk kwalitatief goede zorg vinden. Alle panelleden lezen het verslag en tekenen aan wanneer zij iets goed vinden of wanneer zij er vragen over hebben. Deze pluimen en vragen worden eerst onderling en vervolgens besproken met het team dat geobserveerd is. Hoewel de verslagen zijn geanonimiseerd, herkennen teamleden zich in het verslag. Door de bespreking van de observaties wordt de betekenis van het alledaagse handelen in de zorg belicht. Dilemma’s in de zorgverlening komen naar voren en kunnen door zorgverleners in dialoog met de andere lagen van het zorgsysteem worden afgewogen.
Wat levert het onderzoeken van de intersubjectieve dimensie op?
Onderzoek in zeven verschillende zorgorganisaties, waarin bestuurders, projectleiders, medewerkers en cliënten werden geïnterviewd over hun ervaringen met Beelden van Kwaliteit, leverde een aantal interessante bevindingen op:
Het werk wordt gezien; trotse medewerkers
Dingen die voor de medewerkers heel gewoon zijn worden naar voren gehaald in het panel. Daardoor leren medewerkers op een andere manier, door andere ogen naar hun dagelijks werk en naar de zorgrelatie kijken. Zij zien dan door deze andere ogen opeens vaak hoe bijzonder het werk dat zij doen is.
Bezinning op wat goede zorg is; reflectieve en lerende medewerkers
Vaak kan er juist veel geleerd worden van wat er goed gaat. Een mooi voorbeeld van een team dat vaak op een positieve manier aandacht gaf aan cliënten. Zij deden dat echter zo vaak dat het disfunctioneel werd, dit kwam naar voren in het panel en daardoor kon het worden besproken.
Zorgverleners krijgen door het lezen van bespreken van de observatieverslagen ook de mogelijkheid van elkaar te leren: Ik zag bij iemand die heel erg vaak en veel aan het roepen was, dat een collega begon te zingen, en dat ze haar daarna rustig kreeg en dat ik denk van ‘hé ja, dat kan ook’. (interview medewerker)
Zorgverleners werken in kleinschalige woonvormen niet vaak samen, dus zij hebben doorgaans niet zoveel mogelijkheden om van elkaar te leren. Door de observatieverslagen te lezen zien zorgverleners hoe hun collega’s handelen in specifieke situaties en kunnen zij dat vergelijken met hoe zij zelf werken. Vaak zet deze vergelijking ook aan tot onderlinge gesprekken waarbij gezamenlijk wordt gezocht naar wat goede zorg eigenlijk is.
Verbindingen versterken
Door de gesprekken tussen het panel en het team worden verticale verbindingen in en buiten de organisatie versterkt doordat je, zoals een bestuurder zegt: “Ruimte creëert om dat gesprek met elkaar te hebben zonder dat je al een vooropgezet idee, opinie of opvatting hebt. Dat je met elkaar kunt kijken van hoe zullen het samen beter doen. Of hoe zullen we het samen anders doen of hoe zullen we het samen überhaupt gáán doen.”
Leden van de raad van bestuur, raad van toezicht of de cliëntenraad krijgen, net als medewerkers van het zorgkantoor of de gemeente een beeld van de dagelijkse, onopgesmukte, gang van zaken in de organisatie. Zij zien vaak het bijzondere in dat wat voor de zorgverleners gewoon is. Op grond van hun buitenstaander blik kunnen zij door hun vragen de medewerkers en ook zichzelf aan het denken zetten en middels hun pluimen kunnen zij duidelijk maken hoe belangrijk het werk dat de zorgverleners doen is. De dilemma’s die in de zorgrelatie naar voren komen worden duidelijk en ook wordt duidelijk dat er geen eenduidige manier is om in heel specifieke situaties te weten wat de juiste zorg is. Er onstaat in de lagen buiten de directe zorgverlening meer, in onderzoekstermen geduid met de term ‘emic’, begrip van binnen uit.
De horizontale verbindingen tussen bijvoorbeeld de zorgverleners in het team worden sterker doordat er heel concrete situaties besproken worden, waar zij zelf deel van uitmaken. Meer dan in een teamuitje of in een teamgesprek gaat het gesprek op grond van het observatieverslag over concrete situaties uit hun eigen alledaagse zorgpraktijk. Veel teams plannen na het panelgesprek ook vaak een etentje of ander teamuitje om samen te zijn maar even niet over werk te hoeven praten met elkaar.
Quick wins & big wins
Door het eigen werk van een afstandje te kunnen bekijken zien zorgverleners opeens duidelijker wat er beter kan. Vaak kleine dingen die ze al tijden willen veranderen maar die er steeds bij inschieten zoals: “De piepers van alle afdelingen bij ons op het kantoor hingen en die constant zitten te piepen als ze niet op de afdeling liggen. Als je dan met iets bezig bent op kantoor dan was dat best wel heel lastig. ……de piepers zijn nu in een andere afgesloten ruimte gehangen dus daar hebben we geen last meer van. (interview medewerker)”
Het instrument Beelden van Kwaliteit levert voor een aantal organisaties meer dan kleine veranderingen op. Zij hebben ervoor gekozen hun hele kwaliteitsmanagementsysteem erop te baseren omdat zij vinden dat zorg begint bij de zorgrelatie en dat deze daarom ook centraal moet staan in het organiseren van de zorg. Zij zien Beelden van Kwaliteit daardoor niet meer als een instrument maar als een onderdeel van de identiteit van de organisatie. De bestuurders en de medewerkers van deze organisaties bemerken dat er meer en betere koppelingen tot stand komen tussen verschillende organisatielagen door het bespreken van de observaties:
Het heeft inzicht gegeven op het werk op de afdeling, want ik denk dat die kloof best wel groot is tussen management en de werkvloer, dat klinkt zo plat altijd, maar dat is het wel denk ik. Ik denk dat ze ook inderdaad kunnen zien van ‘goh zo werken we dus en zo gaan we met de cliënten om’, ik denk dat het heel waardevol is. (interview medewerker)
Bestuurders van deze organisaties denken erover na de interne manier van verantwoording ook te gaan gebruiken voor externe verantwoording. Naar hun idee krijgen externe partijen wanneer je ze laat meebeleven door middel van werkbezoeken of door het bespreken van Beelden van Kwaliteit -onderzoeken, veel beter zicht op wat gebeurt dan door het lezen van de gebruikelijke rapportages.
Of cliënten wat merken van veranderingen in de zorg door de aandacht voor de intersubjectieve dimensie is moeilijk te achterhalen. In de gehandicaptenorganisatie waar een speciaal cliënten panel wordt georganiseerd helpen cliënten mee om deze zorgrelatie nog beter en verfijnder te beschouwen. Zo zien cliënten dat medewerkers tegen elkaar zeggen dat een van de cliënten meestal in de ochtend wat mopperig kan zijn. Zij vragen tijdens het panel waarom dat wordt gezegd omdat zij vinden dat ze ook recht hebben op een ochtendhumeur.
Conclusie
Om zicht te krijgen op de kwaliteit van zorg helpt het om deze te beschouwen vanuit de objectieve, subjectieve en intersubjectieve dimensie, en deze dimensies terug te laten komen in het kwaliteitsmanagementsysteem van de zorgorganisatie. Beelden van Kwaliteit dat gebaseerd is op de observatie van de zorgrelatie, is een van de weinige instrumenten waarmee de intersubjectieve dimensie van zorg in beeld gebracht kan worden.
Het is een manier van verantwoorden die ervoor kan zorgen dat het achterliggende proces zichtbaar gemaakt wordt en dat niet enkel toezicht gehouden wordt op de kwantificeerbare uitkomsten van indicatoren. Het bespreken van de beelden leidt tot reflectie en leren en bovendien tot nieuwe koppelingen tussen lagen in de organisatie van zorg. Deze manier van kijken naar achterliggende processen biedt aanknopingspunten en perspectieven voor verbeteringen in de toekomst. Daarmee is het een vruchtbare manier van verantwoording, een vorm van verantwoording die iets oplevert en mogelijkheden tot groei biedt.
—————————————————————-
Referenties
Bovenkamp, H. van de, A. Stoopendaal, M. van Bochove, H. Hoogendijk & R. Bal (2017). Persoonsgerichte zorg, regeldruk en regelruimte: van regelreflex naar spiegelreflex. Rotterdam: Erasmus School of Health Policy & Management.
Bree M. de, Stoopendaal A. De- and recoupling and public regulation. Organization Studies 2018,
Bromley P, Powell W. (2012)From smoke and mirrors to walking the talk: decoupling in the contemporary world. The Academy of Management Annals: 483–530.
Dalen A. van (2018) Blogreeks Ter inspiratie bij het advies Blijk van vertrouwen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving: 16-20.
Jerak-Zuiderent S. (2015): Accountability from Somewhere and for Someone: Relating with Care, Science as Culture, DOI: 10.1080/09505431.2015.1050368 10
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2019) Blijk van vertrouwen – Anders verantwoorden van goede zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Reinders H. (2019) Kwaliteit als Ervaring. Gompels & Svacina, Oud Turnhout/’s-Hertogenbosch
Royers, T. (2018) Leefplezier in kaart brengen met doedelen. Denkbeeld 30, 13
Shalock, R.L., Verdugo, M.A. (2002) Handbook of Quality of Life for Human Service Practitioners. Washington: American Association on Mental Retardation
Scheer, W. van de, Stoopendaal, A. (2018) Sectorbeeld Gehandicaptenzorg ‘Kleurrijke zorg’. Rotterdam: Erasmus Centrum voor Zorgbestuur
