Door Nikki Damen
Wat gaat er de komende jaren veranderen in de Nederlandse ziekenhuiszorg?
“Ik denk dat we toegaan naar zo’n dertig tot veertig complete ziekenhuizen die 24/7 zorg leveren. Bij verschillende disciplines zie je deze beweging al op gang komen. Zo wordt het voor specialismen als acute neurologie, traumatologie en verloskunde steeds duidelijker dat hier echt zorg rond de klok nodig is. Je hebt dan wel voldoende volume aan patiënten nodig. Dat is met het huidige aantal ziekenhuizen vaak niet te realiseren. Met een differentiatie naar dertig tot veertig gespecialiseerde centra zou je echter in Nederland een heel eind zou moeten komen.”
Hoe zien deze centra er concreet uit?
“Alle centra zullen verschillende basisdomeinen, zoals interne geneeskunde en cardiologie, in de breedte in huis hebben. Tussen de centra zal een zekere mate van verdeling plaatsvinden, zoals de traumatologie nu ook per provincie georganiseerd is. De focus van een centrum bepaalt het type zorg dat je levert en de intensiteit waarmee je dit doet. Sommige typen zorg hoeven niet in elk centrum gegeven te worden. Naast de 24/7 component zal ieder centrum dan ook eigen differentiaties hebben, er zal dus sprake zijn van een opdeling van deskundigheid. Op dit moment bestaat er in Nederland één kinderoncologisch centrum. Waarom zou je dan ook niet naar één transplantatiecentrum gaan?”
Wat is het gevolg van deze differentiatie voor de eerstelijnszorg?
“Naast de gespecialiseerde centra zullen in de toekomst steeds meer uitgiftepunten voor laagcomplexe zorg ontstaan. Ik denk hierbij aan een huisartsenpraktijk plus poliklinische voorzieningen en dagbehandeling. Steeds meer basiszorg kan naar de eerste lijn verschuiven. Er wordt op dit moment veel zorg in de tweede lijn gegeven die daar helemaal niet thuishoort. Ik schat ter illustratie in dat we in het ziekenhuis permanent 25 bedden belegd hebben met patiënten die eigenlijk prima in de eerste lijn thuis behandeld zouden kunnen worden; dat is een hele afdeling!”
Wordt er voldoende samengewerkt in de keten?
“Er is op dit moment nog een heel sterkte scheiding tussen zorg in de eerste en tweede lijn. Terwijl je als patiënt toch niets liever zou willen dan dat het logisch op elkaar aansluit wanneer je eerst bij de huisarts komt, een doorverwijzing naar het ziekenhuis krijgt en vervolgens weer thuis bent. Nu zijn alle dossiers strikt van elkaar gescheiden. Daarnaast is het financieringsstelsel in de zorg nu vooral gebouwd op volume. Hoe meer volume, hoe gunstiger voor het ziekenhuis en de professional. Dat nodigt niet uit om in de keten gezamenlijk de zorg vorm te geven, maar daar moeten we wel naartoe.’’
Wat heeft dit voor gevolgen voor het bestuurlijk niveau?
“Op dit moment zijn de bestuurlijke structuur van de eerste en tweede lijn strikt van elkaar gescheiden. Zo heb ik als bestuurder van een ziekenhuis niks te zeggen over de huisartsen in de regio en andersom. Terwijl je zoveel met elkaar te maken hebt als je het vanuit de ogen van de patiënt bekijkt. Dat moet echt beter op elkaar aan gaan sluiten. Om deze beweging naar centralisatie en specialisatie concreet vorm te kunnen geven, zie ik een ‘provinciemodel’ voor me, vergelijkbaar met het model dat Scandinavië hanteert. Daar komt, sterk versimpeld, de zorg samen in een soort zelfstandig bestuursorgaan. Hierin geven bestuurders vanuit de gehele keten gezamenlijk de zorg voor de patiënt vorm. Om zo’n model te realiseren, zullen ziekenhuizen zich echter genoodzaakt moeten zien het volume omlaag te brengen en een deel van hun zorg(professionals) naar de eerste lijn te verschuiven.”
“Het kan hierbij goed werken om een zekere mate van krapte te induceren in de zorg. Als we in het ziekenhuis een tekort aan voorzieningen hebben, gaan we dan beter om met de capaciteit die we hebben? Dat is een interessante gedachte. In mijn beleving zorgt een zekere mate van krapte ervoor dat er beter nagedacht wordt over of bepaalde faciliteiten wel goed genoeg worden benut. Door daarnaast onderling verbindingen aan te brengen en kritische paden eruit te filteren, zowel binnen een ziekenhuis als tussen eerste en tweede lijn, kun je de zorg optimaliseren. Dat reikt dus veel verder dan alleen streven naar een volume van zorg.’’
Wat betekent dit voor de verantwoording?
‘’Die zal heel anders worden. Als betalen voor volume niet langer het uitgangspunt vormt voor zowel professionals als zorgverzekeraars, wordt adequate indicatiestelling steeds belangrijker. Je wilt als centrum juist die patiënten eruit filteren die jouw gespecialiseerde zorg nodig hebben. Dit vereist een grote denkslag, zowel van de professional als externe partijen zoals toezichthouders en zorgverzekeraars.”
“Ook de stuurinformatie komt er anders uit te zien. Indicatoren blijven zeker relevant om gevoel te krijgen bij of je als centrum de juiste dingen doet, maar het is lastiger om er harde conclusies of zelfs beloningen aan te verbinden. Als je als ziekenhuis bij honderd gezonde mensen een blindedarmoperatie uitvoert, levert dit waarschijnlijk fantastische uitkomsten op, maar het heeft niks met kwaliteitsverbetering te maken. Waar het om gaat, is een juiste indicatiestelling. Worden de protocollen juist toegepast? Welke vrijheid heb je als centrum en professional hierin en hoe is die te verantwoorden?”
“Benchmarken wordt hierbij steeds belangrijker. Als een centrum twee tot drie keer zoveel operaties uitvoert als een ander centrum zonder aanwijzing dat de populatie verschilt, is het goed om met elkaar in contact te treden over waarom deze resultaten van elkaar verschillen. Dat gebeurt nu nog te weinig, omdat je in zekere zin elkaars concurrenten bent.”
Wat is de invloed van technologie op deze ontwikkelingen?
“Die invloed zal zeker aanzienlijk zijn. Communicatiemiddelen vanuit ICT, maar ook e-health zullen in toenemende mate worden ingezet. Zelftesten is hier een mooi voorbeeld van. Door patiënten thuis bepaalde metingen te laten verrichten, vergroot je hun autonomie en eigen regie. Een ander voorbeeld van de impact van technologie op de zorg is ‘artificial intelligence’ die op dit moment op de IC al gebruikt wordt om de opnames van patiënten te monitoren. Econometristen beheren op deze afdeling enorme databases en laten hier slimme algoritmes op los, op basis waarvan bijvoorbeeld het ontslag van patiënten in gang gezet wordt. Deze algoritmes kunnen in de toekomst bijvoorbeeld ook indicatiestelling ondersteunen.’’
Wat betekent dit voor de rol van de professional?
“De rol van de professional zal zeker veranderen. Met name door de komst van allerlei technologische ontwikkelingen zal een arts veel meer vanuit schermen, metingen en analyses gaan werken dan vanuit de boeken, met slim gebruik van gegevens. De patiënt zal ook variabeler langskomen in het ziekenhuis voor controle, bijvoorbeeld omdat controles door middel van zelftests in de thuissituatie plaatsvinden. Ik vermoed dat dit wel minder snel zal gaan dan we nu denken, maar de lijn is duidelijk ingezet door alle initiatieven die er nu al bestaan. Daarnaast gaat het er in mijn ogen naartoe dat een zorgprofessional breder inzetbaar wordt, en zowel in eerstelijns- als tweedelijnsvoorzieningen werkzaam kan zijn, net wat de situatie op dat moment vraagt en waar de speerpunten van het centrum waarvoor je werkt liggen. Zorg op maat dus. De rol van patiënt én professional wordt in de toekomst waarschijnlijk een totaal andere, maar in mijn ogen wel een hele mooie.”
Bart Berden is spreker op het Skipr-event Strategische procesinnovatie van 16 april.
