Voorloper: Context betrekken bij samen beslissen bij kanker

Project CONtext richt zich op het verbeteren van gezamenlijke besluitvorming over behandelopties bij kanker. De interactie en verbinding tussen patiënt, huisarts en ziekenhuis staat centraal.

Een van de zestien voorloperprojecten van het Zorginstituut.  Naar het overzicht van alle projecten

Wat houdt het project in?

We richten ons binnen CONtext op patiënten met kanker voor wie geen curatieve behandeling meer bestaat en die op de afdeling Medische Oncologie een besluit moeten nemen over een behandeling. Wij willen hen graag meer ondersteunen en de mogelijkheid bieden om na te denken over wat voor hen belangrijk is. Ze kunnen hierdoor een meer weloverwogen keuze maken. We denken dat hierdoor de tevredenheid over de gemaakte keuze verbetert.

In de spreekkamer gaat besluitvorming over behandelopties bij patiënten met kanker vaak over medische mogelijkheden en soms minder over de context (waarden/doelen/wensen/leefsituatie) van de patiënt. De huisarts beschikt vaak over uitgebreidere contextinformatie, maar wordt meestal niet intensief betrokken in het besluitvormingsproces. Patiënten met kanker vragen om een proactieve rol van de huisarts in hun ziektetraject. Niet alleen met betrekking tot psychosociale steun en informatie, maar ook voor ondersteuning bij het nemen van beslissingen. Daarnaast ervaren patiënten doorgaans minder barrières in het gesprek met verpleegkundigen dan met artsen. Wij denken dat als zowel medische mogelijkheden als contextinformatie van de patiënt in een keuzegesprek explicieter aan de orde komen, een betere en meer gezamenlijke beslissing kan worden genomen over het te volgen beleid.

In dit project bieden wij patiënten de mogelijkheid om na te denken over wat voor hem/haar belangrijk is (persoonlijke ‘context’) zodat zij een meer weloverwogen keuze kunnen maken. Daarnaast bieden we zorgverleners handvaten hoe zij zo’n gesprek het beste kunnen aanpakken. Dit doen we ten eerste door  medisch specialisten en (gespecialiseerd) verpleegkundigen/ casemanagers te trainen in shared decision making. (SDM). Daarnaast door de zorg zo te organiseren dat de patiënt vanaf het begin van een eventueel therapeutisch traject intensief contact heeft met zijn/haar (gespecialiseerd) verpleegkundige/ casemanager. We nodigen bovendien huisartsen uit om actief betrokken te blijven tijdens de zorg die patiënten ontvangen in het ziekenhuis en met hun patiënt mee te denken over wat een goede keuze zou zijn.

Om zorgverleners te trainen in gespreksvoering met patiënten over persoonlijke context en begeleiding van patiënten in het besluitvormingsproces, gebruiken we onder andere de Kantelkaart. Deze is ontwikkeld in het Connected Care Project  om bewustwording bij zorgverleners te creëren over de invloed van de context van de patiënt op de te nemen besluiten. De kaart bevat drie vragen aan de patiënt om diens context in kaart te brengen en drie reflectievragen aan de zorgverlener om de patiënt te ondersteunen. Patiënten worden voorbereid op shared decision making door expliciet de optie van samen beslissen te benoemen, de Kantelkaart te verstrekken en een instrument te gebruiken om persoonlijke context te inventariseren.

Hoe gaat het een bijdrage leveren aan waardegedreven zorg?

Om te evalueren of ons SDM proces waardevol is,  vragen we patiënten om circa een  week na het besluitvormingsconsult vier korte vragenlijsten (SDM-Q-9, DRS, CollaboRATE, EQ-5D) in te vullen en vier keer door middel van een Visueel Analoge Schaal (VAS) een score te geven van 0-10 over hun tevredenheid over de mate van betrokkenheid bij de besluitvorming, weloverwogenheid, zelfregie en of de ontvangen informatie aansloot bij hun behoeften. Na drie en zes maanden vragen we de patiënten opnieuw twee korte vragenlijsten (DRS en EQ-5D) in te vullen.

De verwachting is dat de SDM- vaardigheden van de zorgverleners zullen toenemen in de tijd. Door het afnemen van bovengenoemde vragenlijsten en visueel analoge scores en het volgen van hun gemiddelden in de tijd (en deze te vergelijken met de 0-meting) meten we deze groei.  Daarnaast brengen we de extra kosten van de SDM-benadering en de (zorg)keuzes die zijn gemaakt in kaart. Ook onderzoeken we de invloed van onze interventie op het aantal (telefonische) consulten bij het ziekenhuis en huisarts en vergelijken we die met voorgaande jaren. Resultaten delen we.  Via werkbezoeken aan omliggende ziekenhuizen gaan we de resultaten actief communiceren.

Wie zijn de initiatiefnemers?

Aanvragers zijn projectleider dr. Maartje van Geel (Radboudumc, Centrum voor Oncologie), internist-oncoloog en projectleider drs. Evelien Kuip (Radboudumc, afdeling Medische Oncologie en afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde) en centrummanager drs. ing. Erik Lambeck (Radboudumc, Centrum voor Oncologie).

Samenwerkende partijen zijn Radboudumc, Patiëntenorganisatie NFK en Huisartsengroep Thermion. VGZ steunt dit voorstel.

Hoe wordt het project ingebed in uw zorgorganisatie(s)?

De projectactiviteiten en/of resultaten worden na afloop van het project met eigen mensen en middelen ingebed in het langetermijnbeleid van de aanvragende en samenwerkende organisatie(s). In het door ons voorgestelde SDM-proces zitten structurele extra kosten vooral in de inzet van (gespecialiseerd) verpleegkundigen, voor zover deze niet reeds voorhanden zijn.

Als we op tijd het gesprek aangaan over wat patiënten wel of niet wensen, verwachten we in de toekomst minder onverwachte ziekenhuisopnames. Deze opnames zullen bovendien minder vaak  leiden tot opnames op afdelingen met intensieve zorg.  Patiënten zullen naar verwachting minder vaak kiezen voor intensieve kankergerichte therapie, maar eerder  voor symptoomgerichte behandeling. Dit kan leiden tot een besparing in kosten van zorg

Wij denken de extra verpleegkundige inzet hieruit structureel te kunnen bekostigen. Ook structurele inzet van een trainer leidt tot structurele kosten. Deze zijn niet opgenomen in de projectbegroting. Samenwerkende partijen zoeken zelf oplossingen voor dekking van deze kosten. Daarnaast zijn er steeds meer lokale programma’s met zorgverzekeraars die voorzien in dekking van kosten voor waardegedreven zorg. Wij zoeken verbinding met dergelijke programma’s.

Hoe gaat de opschaling eruit zien?

Ons project is in eerste instantie specifiek gericht op patiënten die een besluit moeten nemen over een behandeling op de afdeling Medische Oncologie, maar is uitrolbaar naar andere afdelingen binnen het Radboudumc. In de tweede fase zal de doelgroep uitgebreid worden met patiënten met kanker met curatieve behandelopties. In de derde fase zullen ook patiënten met andere aandoeningen betrokken worden. De verschillende regiopartners worden benaderd per brief, telefonisch en persoonlijk om aan te sluiten bij het project.

Regionaal richten we ons op uitbreiding en duurzame samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuizen. Het project zal initieel gericht zijn op de regio rondom het Radboudumc. Regionale ziekenhuizen worden door het projectteam uitgenodigd deel te nemen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van overlegstructuren die het Radboudumc inmiddels heeft ingericht als onderdeel van haar netwerkstrategie. Via de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc en de regionale huisartsenvereniging brengen we het project onder de aandacht bij regionale huisartsen. Hiertoe worden huisartsen schriftelijk geïnformeerd en wordt een voorlichtingsbijeenkomst gehouden.  

Welke mogelijke knelpunten ervaart u bij de inbedding en opschaling?

Toepassing van SDM kan worden belemmerd doordat zorgverleners het geven van ruimte aan persoonlijke context in de praktijk lastig blijken te vinden. Ze kunnen bezorgd zijn dat overlevingsinformatie de angst vergroot bij patiënten. Daarnaast kunnen ze het uitspreken van beperkte winst als confronterend ervaren. Zorgverleners kunnen bovendien een gebrek aan tijd ervaren om alle behandelopties te bespreken of onterecht denken SDM al toe te passen. Ze kunnen vooroordelen hebben over de beste optie voor een specifieke patiënt. De communicatieve vaardigheden in de tijd kunnen versloffen en er kan onvoldoende animo zijn.  Bovendien beschikt niet elke internist-oncoloog in Nederland over de ondersteuning van een eigen casemanager; het structureel inzetten hiervan vereist extra financiën/ capaciteit.

Hoe gaat u die eventuele problemen oplossen?

We willen zorgverleners enthousiasmeren door een inspirerende training op te zetten, waaraan zorgverleners van omliggende ziekenhuizen (internist-oncologen, fellows en (gespecialiseerd) verpleegkundigen/ casemanagers) gedurende de projectperiode kosteloos aan kunnen deelnemen. Daarnaast willen we de training accrediteren voor zowel artsen als verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. In het Radboudumc zal de training gevolgd worden door alle internist-oncologen, fellows, (gespecialiseerd) verpleegkundigen/ casemanagers van de afdeling Medische Oncologie. Gedurende de projectperiode is onze capaciteit voor casemanagers uitgebreid met 1,2 fte.

Om te voorkomen dat de opgedane communicatieve vaardigheden in de toekomst naar de achtergrond verdwijnen, zullen we na de initiële training ook een ‘opfriscursus’ en een ‘verdieping’ aanbieden

Wat kunnen anderen ervan leren?

Wij hebben onder andere subsidie gekregen voor het ontwikkelen, uitvoeren en borgen van een gespecialiseerde training voor zorgprofessionals. Deze training hebben wij inmiddels vormgegeven. Zorgverleners uit omliggende ziekenhuizen kunnen hier gedurende de projectperiode kosteloos aan deelnemen.

Daarnaast organiseren we twee keer per jaar regionale bijeenkomsten voor het uitwisselen van ervaringen en feedback tussen zorgverleners in het kader van interprofessioneel samenwerken (zowel huisartsen en ziekenhuizen) en patiënten, gericht op ontwikkeling en verspreiding. Nog niet deelnemende partijen zijn van harte welkom.

Door laagdrempelig contact kunnen knelpunten worden geïdentificeerd en opgelost. NFK participeert door het uitvoeren van Els-Borst gesprekken. Dit zijn gesprekken waarin patiënten met kanker en zorgverleners die geen behandelrelatie hebben met elkaar in dialoog gaan onder leiding van een onafhankelijke gespreksleider. Vanuit elkaar perspectief kijken zij naar de communicatie: zorgverleners worden zich bewust van de patiëntbeleving en leren over de beleving van zorgverleners. Hierdoor ontstaat reflectie en wederzijds begrip.

Hoe kunnen ze eraan bijdragen?

Om de kwaliteit van zorg te verbeteren is het belangrijk dat deze nieuwe werkwijze als format structureel wordt ingebed en landelijk wordt verspreid. Dit kunnen wij niet uitvoeren zonder hulp van omliggende ziekenhuizen! Graag nodigen wij onze regiopartners dan ook van harte uit voor deelname.

 Met wie kunnen belangstellenden contact opnemen?

Internist-oncoloog en projectleider drs. Evelien Kuip (Evelien.Kuip@radboudumc.nl) of projectleider dr. Maartje van Geel (Maartje.vanGeel@radboudumc.nl)

 

Reacties