Geïntegreerde zorg

Cordaan verbindt care en cure

"Doen waar de cliënt beter van wordt, stopt niet bij de achterdeur van het ziekenhuis en ook niet bij de voordeur van de geriatrische revalidatiezorg. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid over de instellingen heen.”

Dit zegt Marina Tol-Schilder, beleidsadviseur bij Cordaan,  op het Jaarcongres De Qruxx van Kwaliteit van 5 november. Ze vertelt er over een ouder echtpaar, meneer en mevrouw Brander. Meneer Brander wordt getroffen door een CVA en belandt in het ziekenhuis. Zijn vrouw blijft lang in het ongewisse. Het ontslag van meneer komt ook als een verrassing en leidt tot een dilemma: waar gaat meneer Brander revalideren? Hij kan niet naar het plaatselijke verpleeghuis, want dat biedt geen herstelzorg aan. Het verpleeghuis waar wel geriatrische revalidatiezorg (GRZ) wordt geboden, neemt meneer Brander niet aan omdat hij te laag belastbaar is. Ondertussen voelt mevrouw druk vanuit het ziekenhuis, waar haar man een bed bezet houdt.

Gezamenlijke verantwoordelijkheid

Meneer Brander is niet de enige die zorg van verschillende instellingen uit de keten nodig heeft. “Een snelle start van revalidatie heeft een positief effect op het  herstel, je wilt dus zo snel mogelijk beginnent”, zegt Tol-Schilder. “Doen waar de cliënt beter van wordt, stopt niet bij de achterdeur van het ziekenhuis en ook niet bij de voordeur van de geriatrische revalidatiezorg. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid over de instellingen heen.”

Wat is nodig om dat te realiseren? Iedereen is verantwoordelijk voor zijn eigen kwaliteit, maar er kan wel worden samengewerkt met andere instellingen in de keten. “Je moet elkaars belangen en uitgangspunten kennen en erkennen. Je moet een gezamenlijk doel formuleren voor die ene patiënt.”

Het draait volgens Tol-Schilder om wederzijds vertrouwen dat je met elkaar de beste zorg voor de cliënt wilt leveren. “Iedereen zegt dat te doen, maar in de praktijk horen we geluiden dat instellingen vinden de cliënten niet goed verdeeld worden: ‘Wij krijgen alleen de slechte patiënten’. Ziekenhuizen denken dat instellingen alleen maar de ‘beste’ patiënten aannemen. Dat soort signalen wil je doorbreken.”

Twee werelden bij elkaar

Om die reden bracht Cordaan twee werelden bij elkaar. Tol-Schilder: “We waren vanuit Cordaan al bezig met het creëren van een Integrated Practice Unit. Alle professionals die betrokken zijn bij CVA-revalidatie werken hierin samen, zowel klinisch als ambulant. Een team stelde relevante uitkomsten vast voor de doelgroep, definieerde deze op richtlijnen, toetste en monitorde deze bij cliënten.”

In dezelfde periode was Amsterdam Medisch Centrum (AMC) bezig met nieuwe behandeltechniek voor CVA-patiënten, vertelt Tol-Schilder. Het doel was om mensen sneller te laten herstellen. Ook ervoeren zij een grote druk op bedden door stedelijke afspraken.

“Wij hebben deze initiatieven bij elkaar gebracht”, aldus Tol-Schilder. De neurologen van het AMC en de specialisten ouderengeneeskunde zijn bij elkaar aan tafel gaan zitten. “Het gezamenlijke doel dat daar uit kwam, is dat patiënt zo snel mogelijk weer zo goed mogelijk functioneert en weer thuis kan wonen. Dat is uiteindelijk waar je het voor doet.”

Er werden afspraken gemaakt over hoe mensen zo snel mogelijk op de plek van bestemming komen. Ook is er een set van gezamenlijke criteria opgesteld. Het ziekenhuis kan op basis van deze set bepalen of iemand voor geriatrische revalidatiezorg in aanmerking komt. Hierdoor kan sneller worden gehandeld.

Kortere opnameduur

“De samenwerking heeft geleid tot spectaculaire resultaten”, zegt Tol-Schilder. De opnameduur in ziekenhuizen ging van vijftien dagen in 2016 naar vijf dagen voor mensen binnen de pilot. Tegen de verwachting in is de opnameduur binnen de geriatrische revalidatiezorg ook fors gedaald. “Dit impliceert dat juiste zorg juiste plek op juiste moment herstelproces nog veel beter beïnvloedt”, aldus Tol-Schilder. Er was ook nog eens een positief verschil in het functioneren van mensen.

Meer verbindingen

Deze werkwijze is na deze succesvolle bevindingen uiteraard voortgezet en ook uitgebreid met andere geriatrische revalidatiezorg instellingen. Daarnaast vertelt Tol-Schilder dat rondom doelgroepen patiënten met andere diagnoses verschillende initiatieven lopen, zoals een samenwerking rondom heupfractuurpatiënten met een ziekenhuis en de twee betrokken geriatrische revalidatiezorg aanbieders in die regio. Hierbij zal data verzameld bij de drie betrokken partners geaggregeerd worden samengebracht middels een IT-platform.

Ook vertelt Tol-Schilder over de Virtual Ward, een initiatief van Cordaan, OLVG en Zilveren Kruis;  Hierin wordt niet alleen de verbinding in het netwerk rondom de cliënt gelegd, maar wordt een stap verder gegaan. “Alle betrokken zorgverleners werken tegelijkertijd gezamenlijk als één team rondom de cliënt, waarbij zij live toegang hebben tot de relevante informatie vanuit de verschillende betrokkenen. Hierdoor ontstaan nieuwe interventiemogelijkheden. Een voorbeeld is dat een patiënt met hartfalen wordt bezocht door de wijkverpleegkundige. Deze constateert een toename van gewicht, oedeem en kortademigheid. In de Virtual Ward zijn de bevindingen direct met de cardioloog terug te koppelen. Hij kan op afstand de medicatie aanpassen. De patiënt hoeft dus niet naar het ziekenhuis.”

Reacties