Crew Resource Management: een Safety-II benadering?

Sinds de publicatie van de aantallen patiënten die jaarlijks ernstige schade ondervinden, (mede) veroorzaakt door de zorg die hen verleend wordt, is er wereldwijd toenemend aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van die zorg. In het Erasmus MC geven we hieraan invulling door het vrijwillig decentraal incidenten melden, implementatie van de tien VMS veiligheidsthema’s en vele andere initiatieven.

Door Ada van den Bos-Boon en Cynthia van der Starre

Dit artikel maakt deel uit van de special over safety-II van KIZ. Naar de overzichtspagina

De afgelopen jaren zijn er in Thema Sophia, onderdeel van het Erasmus MC, veel ontwikkelingen geweest ten aanzien van patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. De IC Kinderen heeft als proeftuin een belangrijk deel van deze ontwikkelingen in gang gezet. Die zijn door de verschillende sectoren en afdelingen van het Sophia in wisselende mate overgenomen.

Veilige cultuur

Op de IC Kinderen is veel ervaring opgedaan met het ontwikkelen en implementeren van het afdelingsspecifieke patiënt veiligheid managementsysteem (PVMS). Uit deze ervaring, gecombineerd met de inzichten uit de literatuur, komt naar voren dat een veilige cultuur een belangrijke voorwaarde is voor patiëntveiligheid management. Men moet in staat zijn om te reflecteren op de geleverde zorg (zie: Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature).

Een veiligheidscultuur wordt gedefinieerd als een cultuur waarin (zorg)professionals vrij kunnen reflecteren op werk gerelateerde kwesties en zich op hun gemak voelen om feedback te geven en te ontvangen. Fouten zullen worden erkend, maar in plaats van deze te verhullen, zullen ze adequaat worden behandeld.

Respectvol

Dit soort psychologische veiligheid zorgt ervoor dat medewerkers zich gewaardeerd voelen, zorgen kunnen uiten, ideeën kunnen bijdragen en respectvol worden gehoord  (zie: Learning from error: leading a culture of safety en  Is yours a learning organization?). Psychologische veiligheid is ook gedefinieerd als: ‘De overtuiging dat je niet wordt gestraft wanneer je een fout maakt, dat je vragen kunt stellen zonder er dom uit te zien, dat je respectvol kritisch kunt zijn zonder  negatief te worden beoordeeld (zie: The Wiley-Blackwell handbook of the psychology of team working and collaborative processes).

Met name de introductie en ontwikkeling van de Crew Resource Management (CRM) trainingen, gericht op verbeteren van het teamwerk op afdelingen, is belangrijk geweest dit reflectiemechanisme op gang te brengen. In deze trainingen komen veel verbeterpunten ten aanzien van het teamwerk aan de orde.

Voorspelbaarheid

De tweedaagse basis-CRM-training brengt het risicobewustzijn op gang ten aanzien van het ontstaan van fouten en de rol van teamwerk hierin. Er worden diverse teaminstrumenten besproken die ingezet kunnen worden om structuur aan te brengen in het teamwerk en de voorspelbaarheid van het werk te vergroten.

Voorbeelden hiervan zijn de zogenoemde (de-)briefings en huddles, maar ook diverse communicatiemechanismen worden besproken, zoals bijvoorbeeld de closed loop communicatie. De zender geeft een opdracht en de ontvanger herhaalt deze opdracht. Het voordeel van de closed loop is dat de zender bevestiging krijgt dat de boodschap is aangekomen en de ontvanger weet zeker dat hij  de boodschap goed heeft begrepen. Bijvoorbeeld ‘de omloop’ verpleegkundige bevestigt aan de arts dat hij of zij de familie van de patiënt die op dat moment gereanimeerd wordt gaat bellen om met spoed te komen.

Strategische plek

Een andere les van de afgelopen jaren is dat de succesvolle implementatie van verbeteringen alleen mogelijk is als deze zowel top-down als bottom-up gesteund worden (zie: High-value care programmes from the bottom-up… and the top-down). De CRM-trainingen die vanuit de werkvloer zijn opgestart en succesvol blijken, moeten daarna een strategische plek krijgen in de organisatie om succesvol te blijven.

Daarnaast is gebleken dat patiënt en familie een belangrijke bijdrage kunnen leveren in het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid  van de zorg (zie: Patients’ attitudes towards patient involvement in safety interventions: results of two exploratory studies).

Voor het werken aan patiëntveiligheid is het dus nodig de expertise van managers, zorgprofessionals en familie/patiënten  en waar nodig nog andere experts bij elkaar te brengen. Patiënt en familie geven op verschillende manieren input in de CRM-trainingen. Een voorbeeld daarvan is het inbrengen van filmfragmenten in de CRM-training, opgenomen tijdens spiegelgesprekken met patiënten en familie over de ervaren teamsamenwerking van betreffende afdeling/sector.

Aanjagende factor

De CRM-trainingen zijn de afgelopen vijftien jaar de ‘aanjagende factor’ geweest in het ondersteunen van  de afdelingsteams om patiëntveiligheid op te pakken door expertise ten aanzien van  patiëntveiligheid en kennis van de praktijk bij elkaar te brengen.

Dit PVMS is vooral een Safety-I benadering. De focus ligt hierbij op het verminderen van vermijdbare incidenten en daarmee schade aan patiënt en familie, door verbeteringen in het ‘systeem’ aan te brengen. De Safety-II benadering, die de laatste jaren ontwikkeld wordt, kijkt naar de oorzaken waarom dingen goed gaan onder de vele verschillende omstandigheden waarin in de zorg gewerkt wordt  (zie: Safety II Behavior in a Pediatric Intensive Care Unit).  Hierbij lijkt veerkracht van de zorgprofessionals, van de teams, en van de organisatie een centrale rol te spelen.

Hollnagel beschrijft in Introduction to the Resilience Analysis Grid (RAG), vier  vaardigheden als basis  van veerkracht.

  1. De vaardigheid adequaat te reageren, weten wat er gedaan moet worden in reguliere en irreguliere omstandigheden.
  2. De vaardigheid te monitoren, weten wat in de gaten te houden en hoe dat de prestaties van het systeem positief of negatief kan beïnvloeden
  3. De vaardigheid te leren reflecteren op wat er gebeurd is en de juiste lessen leren van goede voorbeelden/ervaringen.
  4. De vaardigheid te anticiperen op ontwikkelingen in de toekomst, nieuwe uitdagingen en veranderende werkomgevingen.

Deze visie op veerkracht en het verbeteren van de zorg door niet alleen te kijken naar wat niet goed ging, maar vooral ook te leren van wat wel goed ging, vormt een van de uitgangspunten van het uitgekomen landelijke plan van aanpak: Tijd voor verbinding. Kern ervan is dat patiëntveiligheid wordt vergroot door te focussen op aanpassingsvermogen en veerkracht van zorgprofessionals in de context waarin zij werken.

Reflectie

Dit is waar de CRM-trainingen zoals ontwikkeld in het Erasmus MC Sophia aan kunnen bijdragen. Door als team te discussiëren over hoe het teamwerk gaat, welke dingen er niet goed gaan en welke dingen er juist wel goed gaan, wordt primair al de psychologische veiligheid verbeterd. Die is hard nodig om met elkaar als team reflectie op de geleverde zorg te kunnen geven.

Daarnaast zal het voeren van de dialoog over de eerder beschreven vier vaardigheden veel inzichten geven in de werkprocessen en welke mechanismen er bij gedragen hebben aan de goede uitkomst van het teamwerk. Door het identificeren van die mechanismen kunnen deze mogelijk ook in andere processen (in aangepaste versies) toegepast worden. Op die manier kunnen ze zorgen voor een hogere mate van patiëntveiligheid en kwaliteit.

Geen gouden standaard

De diversiteit van CR- trainingen zoals die nu gegeven worden, is enorm groot. (zie: Crew resource management training in healthcare: a systematic review of intervention design, training conditions and evaluation). Er is tot nu toe geen ‘gouden standaard’ waarin staat welke training het beste werkt.

In Nederland is een aantal initiatieven genomen om naar deze diversiteit te kijken en onderzoeken. Zo is het platform Zorgen voor teamwork opgericht,  waar CRM-initiatieven van diverse zorginstellingen  gedeeld worden. De laatste vijf jaar  heeft dit platform een jaarlijkse conferentie geïnitieerd met als doel kennis delen, inspireren en innoveren ten aan zien van het verbeteren van teamwerk. Interprofessionele samenwerking is een van de speerpunten van de NFU. Vanuit die ambitie heeft het NFU consortium onder andere een White Paper geschreven met aanbevelingen hoe teamtrainingen neer te zetten om de interprofessionele samenwerking te verbeteren.

Aanpassingsvermogen

Het doel om als team  te leren van wat goed gaat, zou in deze trainingen verwerkt moeten worden. Tijdens het gebruik van de teaminstrumenten als debriefings zal expliciet de vraag gesteld moeten welke mechanismen ervoor hebben gezorgd dat het goed is gegaan.  Deze benadering is niet alleen motiverend, want het gaat gelukkig vele malen vaker goed dan fout, maar zal ook veel inzicht geven in de veerkracht en het aanpassingsvermogen van de teams van zorgprofessionals.

Voor het slagen van het programma  Tijd voor verbinding is het cruciaal dat teamtrainingen, waarin psychologische veiligheid en safety-II een vast onderdeel worden, middels een maatwerkbenadering voor alle zorginstellingen de logische volgende stap worden in het verbeteren van de zorg.

Ada van den Bos-Boon is patient safety officer en programmamanager sociale innovatie thema Sophia. Cynthia van der Starre is patient safety officer en kinderarts-neonatoloog, IC-kinderen, Erasmusmc, Sophia Kinderziekenhuis 

Reacties