Door Eline Schiks, beleidsadviseur bij de Federatie Medisch Specialisten
We staan voor een grote maatschappelijke uitdaging door de groeiende zorgvraag en de toenemende complexiteit van die vraag. Maar er is ook sprake van een sterke toename van technologische en organisatorische ontwikkelingen die het antwoord hierop kunnen zijn. Om de zorg betaalbaar, toegankelijk, dichtbij de patiënt en van hoge kwaliteit te houden, zijn alle betrokkenen ervan overtuigd dat de zorg meer rondom de patiënt georganiseerd moet worden. Dat is netwerkgeneeskunde: de patiënt centraal, en de zorgverleners daaromheen.
Maatwerk
Afgelopen jaren hebben zorgverleners en patiënten met elkaar gekeken hoe ze de zorg anders kunnen organiseren. De praktijk leert dat hiervoor geen vastomlijnd ‘format’ is. Iedere patiëntengroep heeft zijn eigen vragen, met zijn eigen zorgprofessionals. De zorg voor deze verschillende patiëntgroepen vraagt dus om verschillende oplossingen. Ook is de zorg in regio’s verschillend georganiseerd en moet er dus ruimte zijn voor lokaal maatwerk. Er zijn verschillende plekken in Nederland waar deze netwerksamenwerking een succes is geworden. Soms is dat door het maken van goede afspraken over verwijzen en terugverwijzen, soms door juist nauw samen te werken rondom de patiënt en soms door als zorgprofessionals kennis uit te wisselen.
Samenwerken rondom chronische patiënten
Een van deze successen vinden we in de regio Zuidoost Brabant waar 50 cardiologen, 450 huisartsen en 4 thuiszorgorganisaties de handen ineen hebben geslagen om de samenwerking te verbeteren. Zij werken samen binnen het Nederlands Hart Netwerk (NHN), om zo concreet te vorm aan ‘value based healthcare’ voor patiënten met hartfalen en andere cardiovasculaire aandoeningen.
Ramon van de Ven, cardioloog in het St. Anna Ziekenhuis: ‘We evalueren onze behandelingen op basis van uitkomsten waarvan patiënten zelf aangeven dat zij ze belangrijk vinden – denk aan opnameduur en nazorg. Dat peilen we via focusgroepen, de patiëntenadviescommissie en patiëntverenigingen – en in de speekkamer. Ook werken we met andere ziekenhuizen samen om onze uitkomsten te vergelijken. De data gebruiken we om continu het zorgproces rondom onze behandelingen te verbeteren en zorgpaden te optimaliseren’.
Door hierin nauw samen te werken en de huisarts én de thuiszorg ook te betrekken, krijgen zij overzicht van het hele zorgpad en ervaring van patiënten. De organisaties in dit netwerk zijn begonnen met een samenwerking rondom cardiovasculaire ziekten, maar inmiddels wordt de samenwerking uitgebreid naar anderen ziekten. Zo worden er momenteel regionale afspraken gemaakt met de eerstelijn over de zorg van patiënten met bijvoorbeeld COPD, diabetes en artrose. ‘De bedoeling is dat elke patiënt zorg op de juiste plek krijgt, met een optimale kwaliteit.’ De samenwerking binnen het NHN leidt aantoonbaar tot betere patiëntwaarden en lagere kosten.
Leren van elkaar in een netwerk
Een ander voorbeeld van een groot netwerk is het Nationaal Epilepsie Netwerk. In dit netwerk werken neurologen uit de tweede en derde lijn met elkaar samen om kennis uit wisselen. De samenwerking tussen gespecialiseerde epilepsiecentra en algemene ziekenhuizen binnen dit netwerk is goed voor zowel de ontwikkeling, als voor de verspreiding van expertise.
Hoogleraar en neuroloog in het Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe Maastricht UMC Marian Majoie: ‘Er zijn in Nederland circa 200.000 epilepsiepatiënten. Die kunnen we niet allemaal zien in de twee epilepsiecentra die Nederland rijk is, en dat is ook niet nodig. We kunnen de aanwezige expertise wel dichter bij de patiënt brengen zodat iedereen toegang heeft tot dezelfde kwaliteit van zorg.’
Binnen dit netwerk wordt dat gedaan, door nauwe contacten tussen het expertisecentrum en de neurologen in de perifere ziekenhuizen. Daar worden afspraken gemaakt over verwijzen en terugverwijzen, maar daarnaast geeft dit netwerk ook ruimte aan neurologen om laagdrempelig contact op te nemen om te overleggen over een patiënt. Majoie ziet ook een groot voordeel voor de ontwikkeling: ‘We kunnen in netwerkverband makkelijker faciliteiten ontwikkelen waar patiënten baat bij hebben, zoals toepassingen om aanvallen te detecteren en te registreren in de eigen woonsetting, het ontwikkelen van cursussen zelfmanagement waarbij patiënten meer grip krijgen op hun epilepsie, of het evalueren van zorgpaden vanuit patiëntperspectief.’ Zo kan de patiënt door innovatie en samenwerking de juiste zorg op de juiste plek krijgen.
Een ander voorbeeld waar zorgprofessionals met elkaar werken in een kennisnetwerk is ARCH. ARCH is het landelijke medisch expertiseplatform over zeldzame vormen van reuma voor alle patiënten en zorgverleners in Nederland die daarmee te maken krijgen. Reumatoloog Hein Moens: ‘Het is belangrijk dat behandelaars elkaar vinden. Lokaal ben ik een expert, maar op landelijk niveau zeker niet. Via het ARCH Netwerk kan ik van de experts in de academische ziekenhuizen advies krijgen over de behandeling.’ Dat patiënten hier baat bij hebben, blijkt wel als we het vragen aan reumapatiënt Dirk van der Heijden. ‘Het geeft me een veilig gevoel, en er wordt snel gereageerd op mijn vragen, waardoor mijn ziektelast verlaagd wordt’.
Chronisch ZorgNet
Dat netwerkgeneeskunde niet alleen goed is voor de patiënt, maar ook bijdraagt aan het betaalbaar houden van de zorg, laat Chronisch ZorgNet zien. Chronisch ZorgNet is een landelijk dekkend netwerk waarin zorgprofessionals uit de eerste (fysio-, oefen-, ergotherapeuten, diëtisten en huisartsen) en tweede lijn met elkaar samenwerken. In 2010 begon het netwerk als ClaudicatioNet voor de behandeling van patiënten met ‘etalagebenen’. Het doel: het waarborgen van een doelmatige (stepped care), tijdige (< 5 werkdagen na verwijzing start behandeling), evidence based behandeling in de woonomgeving van een patiënt, waar ook in Nederland. Uit recente (o.a. Vektis) data blijkt dat inmiddels 87 procent van de patiënten met etalagebenen voor behandeling naar Chronisch ZorgNet wordt verwezen en niet meer direct naar het ziekenhuis. Maar liefst 83 procent van deze patiënten is na vijf jaar nog steeds interventievrij. In het geval van patiënten met etalagebenen kunnen we door deze stepped care aanpak tot 34 miljoen euro per jaar besparen. Een reden voor zorgverzekeraars om deze aanpak vanaf 2017 op te nemen in het basispakket.
Initiatiefnemer en voorzitter van de stichting Chronisch ZorgNet, Joep Teijink, werkzaam in het Catharina ziekenhuis als vaatchirurg: ‘Onze aanpak werkt, met een zorgverwijzer die nu nog webbased is (DigiH), maar in het Huisarts of Ziekenhuis Informatie Systeem kan worden geïncorporeerd (DigiH+), wordt tijdige opvolging aan een verwijzing gegarandeerd. Deelnemers worden opgenomen in een leven lang leren traject (inmiddels ruim 3500 fysiotherapeuten, diëtisten en ergotherapeuten), met continue scholing, boeiende webinars en verdiepingsdagen. Proces- en uitkomst indicatoren (PROMs) worden in begrijpelijke visuals teruggegeven in het portfolio van de deelnemers en kunnen worden afgezet tegen een benchmark (landelijk 10 dichtstbijzijnde postcodes). Daarnaast worden uitkomstdata gebruikt voor het ondersteunen van samen beslissen, door het gebruik van gepersonaliseerde voorspellingen. Afhankelijk van de situatie van de patiënt wordt interdisciplinair samengewerkt en er vindt structurele terugkoppeling naar de verwijzer plaats over de voortgang van de patiënt. Inmiddels bieden wij via Chronisch ZorgNet maatwerk op het gebied van gesuperviseerde beweegtherapie, valpreventie en leefstijlbegeleiding patiënten met diverse chronische aandoeningen (COPD-longaandoeningen, hartrevalidatie, corona, osteoporose, vallen en breken en prehabilitatie voor chirurgie). En het netwerk staat open voor het samengaan met aanbieders van andere vormen van doelmatige eerstelijns zorg.’
Gegevensuitwisseling
De randvoorwaarden zijn echter nog niet goed geregeld. Zo vormen de bekostigings- en de ict-vraagstukken nog grote uitdagingen. In een enquête van de Federatie Medisch Specialisten werden hiervoor diverse praktijkvoorbeelden gegeven: ‘Voor de analyse van geneesmiddelenallergie of bij analyse van een allergische reactie is het van belang om de informatie van elders te hebben omdat patiënten het vaak niet goed weten. Het gebeurt het bijna dagelijks dat ik de gegevens van andere ziekenhuizen moet opvragen en dat hierop gewacht moet worden. Patiënten moeten dan extra terugkomen, dit is inefficiënt en kost geld’, aldus een van de respondenten.
Maar problemen met de gegevensuitwisseling levert niet alleen problemen op tussen ziekenhuizen. Ook binnen het ziekenhuis kan dit het samenwerken tussen zorgprofessionals bemoeilijken: ‘In het ziekenhuis moeten we als revalidatieartsen werken met het epd van het revalidatiecentrum, dat niet verbonden is met het epd van het ziekenhuis. Hierdoor kunnen mijn collega-specialisten in het ziekenhuis niet meer in de status van de patiënt zien of ik een patiënt op de poli heb gezien en ook niet wat ik gedaan of geregeld heb. Officieel mag ik niet in het epd van het ziekenhuis kijken bij verwijzingen naar mijn poli. Dit alles leidt tot forse toename administratieve last, verminderde werklust, moeizame omslachtige communicatie met je collega’s in het ziekenhuis, niet zichtbaar zijn in het ziekenhuis, moeizaam samenwerken in werkgroepen en gebrek aan ketenzorg.’
De Federatie Medisch Specialisten maakt zich al jaren hard om de gegevensuitwisseling goed op orde te krijgen. Federatievoorzitter Peter Paul van Benthem: ‘De ict-infrastructuur is nu zo’n lappendeken dat we de belangrijkste gegevens van andere zorgverleners vaak niet in kunnen zien en dat leidt bijvoorbeeld in een acute situatie tot problemen. De beperkte investeringsruimte bij ziekenhuizen zal nooit leiden tot fantastische ict-systemen. Daarom ben ik er voorstander van om het Nationaal Groeifonds in te zetten voor een landelijke ict-infrastructuur in de zorg. Een gebruiksvriendelijk dossier voor alle zorgverleners, met alle medisch inhoudelijke gegevens bij elkaar, om zo goed mogelijk te kunnen helpen. Natuurlijk ook met e-health mogelijkheden.’
Privacy is een veelgehoorde reden waarom het ict-systemen nog niet optimaal werken. Van Benthem: ‘Driekwart van de mensen die ik zie, zeggen: “Dat staat toch in het systeem?”. Ze zeggen niet: “Wat fijn dat u niet in mijn gegevens kan en mijn privacy beschermt.” De afstand tussen privacywetgeving en praktijk is ontzettend groot. Ik vind dat we veel meer de randen op moeten zoeken, andere landen doen dat wel.’
Wie betaalt dat?
Een andere manier van werken, vraagt ook om een andere manier van bekostigen. Het huidige systeem is ingericht rondom dbc’s. Als we met elkaar toekomst zien in het samenwerken in netwerken, dan moeten we ook alternatieve manieren van financiering aan durven gaan. Daar is geen grote systeemwijziging voor nodig. Momenteel lopen er diverse onderzoeken naar de mogelijkheid van bekostiging op netwerkniveau op basis van uitkomsten. Een andere vorm die onderzocht wordt is het ‘bundled payment’. Maar kan ook met kleinere aanpassingen, bijvoorbeeld door het mogelijk maken van bekostiging voor de dingen die zorgverleners nu anders doen. Zo vragen huisartsen in veel regio’s advies aan medisch specialisten, om zo onnodige verwijzingen naar de medisch specialist te voorkomen.
De Federatie en de LHV hebben gezamenlijk een voorstel gedaan bij de NZa om betaling van consulten tussen de eerste en de tweede lijn mogelijk te maken. Helaas is dat afgewezen. Van Benthem ziet een grote rol voor zorgverzekeraars als het om de financiën gaat: ‘Congruent gedrag van verzekeraars is essentieel. Willen we de zorg anders organiseren, dan moeten alle zorgverzekeraars zich aan dezelfde projecten committeren, voor eenzelfde periode. Ik ben voorstander van een rijker gesprek tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars, met medisch specialisten aan tafel. Hoe doen we het over vijf jaar, welke issues pakken we als eerste aan? Met meerjarencontracten en langetermijnafspraken werk je ook financieel in de goede richting.’ Netwerkgeneeskunde gaat om samenwerken. Alle partijen in de zorg hebben hierin een eigen verantwoordelijkheid en rol. We moeten het allemaal samen met en voor de patiënt doen.
Visie Medisch Specialist 2025
Bovenstaande voorbeelden laten zien waarom de Federatie Medisch Specialisten netwerkgeneeskunde ziet als één van de beste manieren om de juiste zorg op de juiste plek te realiseren. Niet voor niets is netwerkgeneeskunde een van de vier pijlers van het visiedocument Medisch Specialist 2025. De afgelopen jaren zijn er op dit gebied ook grote stappen gezet, maar er is ook nog genoeg werk aan de winkel. Behalve het agenderen en meedenken over oplossingen voor de gegevensuitwisseling en de financiering, ondersteunt en faciliteert de Federatie haar achterban om netwerkgeneeskunde mogelijk te maken. Zo is samenwerken met en leren van andere zorgverleners, het zogenoemde interprofessioneel opleiden, een belangrijk onderdeel van het project Opleiden 2025 van de Federatie. Daarnaast ontwikkelt de Federatie – waar mogelijk in gezamenlijkheid met andere partijen – factsheets en handreikingen om netwerkgeneeskunde in de praktijk toe te passen en verder te verbeteren.
Meer informatie en voorbeelden van netwerkgeneeskunde:
www.demedischspecialist.nl/netwerkgeneeskunde
http://netwerkgeneeskunde.2025.demedischspecialist.nl/
