Door Paul van der Nat, senior adviseur van de raad van bestuur in het St. Antonius Ziekenhuis
Het denken hierover is snel veranderd. Value based healthcare is hip en uitkomstindicatoren staan in het middelpunt van de belangstelling. Vrijwel alle koepelorganisaties hebben het opgenomen in hun visiedocumenten. “Er zal niet meer alleen gestuurd worden op structuurindicatoren en procesindicatoren, maar met name op uitkomstindicatoren”, aldus ‘Medisch Specialist 2025’. Blijkbaar zijn we met zijn allen in Nederland echt gegrepen door het gedachtegoed van value-based healthcare.
Eenvoudig
Maar laten we niet vergeten dat het succes van VBHC nog moet blijken. De theorie van VBHC is eenvoudig: lees de vijf pagina’s van Porters’ New England artikel en je bent een van de experts. Maar de implementatie van VBHC is ingewikkeld en weerbarstig. VBHC is bedacht in 2006, maar qua implementatie staat het nog steeds in de kinderschoenen. Best practices zijn niet of nauwelijks beschikbaar. Hoe bepaal je verbeteracties met impact op ‘value’? Hoe krijg je je organisatie mee in deze nieuwe manier van denken? Wat is de impact op de organisatiestructuur? Hoe betrek je ketenpartners in het sturen op ‘value’?
Implementeren
Om het succes van VBHC aan te tonen moeten we laten zien dat we het ook succesvol kunnen implementeren. Grofweg is de implementatie van value-based healthcare in twee stukken te verdelen. Ten eerste, is de vraag of we in staat zijn om ‘value’ überhaupt inzichtelijk te maken. Wat is ‘value’? Kunnen we met behulp van het begrip ‘value’ een gemeenschappelijke taal creëren in de zorg om te spreken over het ongrijpbare begrip ‘kwaliteit’? Ten tweede is de vraag of VBHC ons ook kan helpen om ‘value’ te verbeteren.
Door deze bril bekeken zijn we goed op weg om het succes van VBHC aan te tonen. Zeker in Nederland zijn we de afgelopen jaren hard bezig geweest om zorguitkomsten (het belangrijkste onderdeel van ‘value’) inzichtelijk te maken. Organisaties als Santeon, De Nederlandse Hart Registratie, ErasmusMC, en VUmc dragen bij aan het ontwikkelen en meten van standaardsets van uitkomstindicatoren. Veelal wordt hierin samengewerkt met het internationale consortium voor uitkomstmetingen in de zorg ( ICHOM).
Hierdoor zijn we inmiddels in staat om voor een tiental aandoeningen inzicht te bieden in behandelresultaten voor een deel van de Nederlandse ziekenhuizen. Recente publicaties zijn online beschikbaar voor hartaandoeningen en borstkanker. Al hebben we nu nog een klein deel van de zorg in kaart en ontbreekt nog grotendeels het inzicht in de kosten hierbij, denk ik dat we voorzichtig de eerste vraag positief kunnen beantwoorden: het is mogelijk om ‘value’ op een éénduidige manier te meten.
Dilemma
De tweede vraag – hoe stuur je op ‘value’ – stelt zorginstellingen direct voor een dilemma. Waar te beginnen? Hierin zijn twee stromingen te ontdekken. Het beste voorbeeld van de eerste stroming is het Zweedse academische Karolinska ziekenhuis, waar onder leiding van Melvin Samsom de organisatiestructuur van het ziekenhuis volledig is herontworpen rondom aandoeningen in plaats van specialismen. De gedachte is dat een organisatiewijziging nodig is om optimaal multidisciplinair te kunnen sturen op ‘value’.
De tweede stroming kan misschien wel ‘de Nederlandse aanpak’ genoemd worden. De Santeon ziekenhuizen zijn hier een mooi voorbeeld van. Hier wordt eerst geïnvesteerd in het meten van ‘value’ om dit vervolgens binnen een projectstructuur multidisciplinair te bespreken en vanuit onderlinge vergelijking verbeteracties te selecteren en implementeren.
Kans op succes
Het is te vroeg om te bepalen welke route de meeste kans op succes heeft. Beide hebben duidelijke voor- en nadelen. Karolinska pakt het grondig aan, waardoor zij mogelijk na deze reorganisatie ver voor lopen op andere ziekenhuizen. Maar door de gekozen aanpak die vanuit bestuur en management wordt neergezet, wordt ook veel gevraagd van medewerkers. De beoogde verbetering van ‘value’ heeft een lange aanlooptijd en het draagvlak en vertrouwen bij artsen is nu dan ook laag. Het voordeel van de aanpak bij Santeon is dat uitkomstindicatoren snel inzichtelijk zijn en waardevolle verbeteracties al zijn gerealiseerd, zoals de reductie van het aantal heroperaties bij borstkanker.
Schaduworganisatie
De keerzijde hiervan is ook duidelijk te benoemen. Doordat projectmatig aan VBHC wordt gedaan, ontstaat een soort schaduworganisatie binnen de bestaande organisatiestructuur van het ziekenhuis. Multidisciplinaire projectteams onder leiding van artsen zijn bezig met meten en verbeteren van uitkomsten. Het bepalen van doelstellingen en bespreken van resultaten vindt plaats buiten de bestaande gremia en buiten de planning & control cyclus. Artsen die de teams aansturen hebben ook geen formeel mandaat, al helemaal niet ten opzichte van betrokken specialismen buiten hun eigen discipline.
Slagvaardiger
Mooi is wel dat langzaamaan vanzelf zichtbaar wordt dat verdere inbedding in de bestaande organisatiestructuur nodig is om de huidige projectteams nog slagvaardiger te maken. Het succes van de projectteams creëert daarmee het noodzakelijke draagvlak voor deze inbedding. Onder andere binnen het St. Antonius Ziekenhuis wordt op dit moment gekeken hoe dit kan worden vormgegeven. Een voorbeeld is dat bespreking van uitkomstindicatoren en barrieres om ze te verbeteren standaard onderwerp van gesprek worden in jaargesprekken en kwartaalgesprekken en een prominentere plek krijgen ten opzicht van het bespreken van de financiën.
Kernvraag is wat nodig is om nog effectiever te kunnen sturen op ‘value’. Hierbij wordt toegewerkt naar één manier van continu verbeteren waarin ook lean-expertise wordt ingezet. Of uiteindelijk ook drastische wijzigingen in de organisatiestructuur nodig zijn weten we nog niet.
