Jan Hazelzet was kinderarts op de intensive care van het Erasmus MC. Hij raakte gefascineerd door de manier waarop moderne technologie de geneeskunde beïnvloedt en werd in 2007 voor de helft van zijn tijd Chief Medical Information Officer (CMIO) van het Rotterdamse academische ziekenhuis.
De vraag hoe data bruikbaar zijn voor betere zorg bracht hem in contact met value based healthcare. Hij richtte in 2015 het Centrum voor Waarde Gedreven Zorg op dat strategieën ontwikkelt en vervolgens implementeert die moeten leiden tot een transitie van het Erasmus tot ziekenhuis waar patiëntwaarde voorop staat bij het leveren van de zorg. Het werk leverde hem in 2015 de titel hoogleraar in Healthcare Quality & Outcome op. Aan hem de vraag: waar staat het Erasmus met betrekking tot waardegedreven zorg?
Jullie hebben in 2013 met Koers18 voor het eerst geformuleerd dat waarde toevoegen voor de patiënt is waar het om draait in het Erasmus. Wat heeft die strategie tot nu toe gebracht?
“We zijn in 2013 begonnen met zes pilots; zes ziektebeelden waarop we zijn gaan pionieren met de vraag hoe we die patiëntwaarde nou echt kunnen leveren. Dat is een heel proces geweest van multidisciplinaire teams samenstellen, patiënten raadplegen, vragenlijsten opstellen, die door patiënten laten invullen en vervolgens analyseren of er voor hen relevante zaken uit boven drijven waar we als ziekenhuis mee aan de slag kunnen.”
Heeft het tot successen geleid?
“Jazeker. Ik durf te stellen dat alle zes de pilots succesvol zijn geweest. Alleen al omdat we er enorm veel van geleerd hebben en inmiddels zo ver zijn dat we het proces in een draaiboek hebben kunnen gieten. Daarom zijn we inmiddels met 25 ziektebeelden bezig en ik hoop nog dit jaar vijf meer.”
Kunt u een concreet succes benoemen?
“Een goed voorbeeld van wat we hebben bereikt is het syndroom van Turner. Een aangeboren afwijking bij vrouwen die alleen het X-chromosoom bezitten. We hebben daar van het begin af aan twee patiënten bij betrokken die een hele goede inbreng hebben gehad. Met de ontwikkelde vragenlijst kwamen we erachter dat bijvoorbeeld chronische vermoeidheid een serieus probleem is bij deze patiëntgroep. Iets wat voorheen niet naar boven was gekomen. Daar zijn we met patiënten over gaan praten. Over de vraag of dat een fysieke kwaal is of toch meer psychosociaal, hoe daar in het dagelijks leven mee om te gaan en om te zorgen dat het in de eerste lijn kan worden aangepakt. En dan zie je dus dat daar een enorme behoefte aan is. Er komen steeds meer mensen op het desbetreffende spreekuur af.”
Heeft u er nog een?
Zeker, ook bij borstkanker hebben we met hulp van patiënten een enorm uitgebreide vragenlijst ontwikkeld. En daar blijkt een belangrijk issue waar patiënten mee worstelen sexuele disfunctie te zijn. Dat was nooit expliciet helder geworden uit de manier waarop we tot dan toe werkten. Nu is er sexuologische expertise aan het desbetreffende multidisciplinaire team toegevoegd en dat wordt enorm gewaardeerd.”
Wat is de belangrijkste les die jullie tot nu toe hebben geleerd?
“Dat is volgens mij het belang van de verpleegkundig specialist in het multidisciplinaire team. Die blijkt steeds weer de spil te zijn. Er zijn teams die gaan als een speer en er zijn er die blijven hangen. Vaak heeft dat laatste te maken met de afwezigheid van een verpleegkundig specialist. Er zijn teams waar we nog geen verpleegkundig specialist voor hebben gevonden en dat blijkt – met soms wel zeven medisch specialisten uit verschillende disciplines aan tafel – toch lastig.”
Wat zijn voorbeelden van uitkomsten die jullie nu meten, die eerder niet gemeten werden?
“Traditioneel maten we alleen de medische uitkomsten. Met de vragenlijsten die we hebben ontwikkeld, komen de uitkomsten die vooral de patiënt belangrijk vindt daar nu bij. Maar het werkt ook andersom: sommige traditionele maten vinden we nu niet meer nodig om bij te houden. De tijd tussen het nemen van de biopt en het bespreken daarvan in het overleg bij borstkanker bijvoorbeeld, is bij voorkeur zo kort mogelijk. Maar iedereen weet dat, gaat daar ook voor en het bijhouden van zoiets vraagt kostbare tijd en energie. Ander voorbeeld: bij een beroerte is de door-to-needle tijd onverminderd van acuut belang, maar de opnametijd, soit. Of die nu zes of acht dagen is, het gaat om het resultaat voor de patiënt.”
Wat zijn de belangrijkste barrières die u de afgelopen jaren heeft ervaren?
“In mijn ogen is de ICT probleem nummer één. Het nieuwe Elektronisch Patiënten Dossier dat we hier in het Erasmus hebben, is nog altijd onvoldoende in staat om dit soort processen te faciliteren. Binnenshuis, waar we patiëntgerelateerde gegevens proberen in het systeem in te voeren, maar vooral ook bij het delen van gegevens met partijen buitenshuis. Dat is nog steeds niet of nauwelijks mogelijk. Het maakt die EPD’s eigenlijk nu al niet meer up-to-date.
De tweede barrière die ik zie is het werken in multidisciplinair teamverband. Dat blijkt niet altijd mee te vallen. Er zijn groepen die vinden dat ze een team zijn, maar dat zie ik soms toch anders…”
Wordt er ondertussen gewerkt aan nieuwe bekostigingsstructuren?
“Daar werken we aan, samen met zorgverzekeraar Zilveren Kruis. We zijn een proefproject gestart met Beroerte. Dat is een typisch ziektebeeld waarbij iemand een korte periode in het ziekenhuis is en dan snel naar een vervolgplek gaat voor herstel. Met een aantal van die revalidatie-instellingen hebben we een partnership gesloten waarbinnen we één behandelplan gaan maken, dat betaald moet gaan worden via bundled payment. Eind dit jaar hopen we een contract te kunnen tekenen waarin omschreven staat wat binnen de bundel valt en wat niet. Volgend jaar hopen we dan tot een performance maatstaf te komen, waarmee we daadwerkelijk betaling naar prestatie ten behoeve van de patiënt kunnen regelen.”
Anders dan Erasmus MC probeert het Karolinska ziekenhuis in Stockholm VBHC binnen een paar jaar volledig door te voeren. Waarom doen jullie het rustiger aan?
“Zij hebben hun nieuwbouw aangegrepen om meteen een volledig nieuwe manier van werken door te voeren. Dat gaat heel erg hard, met weerstand van met name medici tot gevolg. Wij hebben er niet bewust voor gekozen het anders te doen, maar we kijken daarnaar en proberen ervan te leren. Zo zien wij dat medici bang zijn om het contact met hun moederspecialisme kwijt te raken. Begrijpelijk. Als je een chirurg alleen maar ingrepen gerelateerd aan borstkanker laat doen, kan hij of zij geïsoleerd raken van de vakgenoten. We kijken nu hoe we in onze nieuwe manieren van werken dwarsverbanden kunnen creëren, waardoor dat contact onderhouden blijft.”
Twijfelt u wel eens aan de leer van mijnheer Porter?
“Jazeker. Wij hebben bijvoorbeeld veel patiënten met meerdere aandoeningen en daarvoor schiet deze theorie tekort. Verder draait alles bij Porter om het bereiken van competitief voordeel, terwijl wij ons vooral richten op het gesprek in de spreekkamer. En tot slot is er natuurlijk een spanning tussen zijn theorie en grote, generieke ziekenhuizen als het onze. Sommige ziektebeelden zullen gewoon overal behandeld blijven worden. En er zijn hele zeldzame dingen die een centrum als het onze gewoon moet doen. Maar er zal verder geconcentreerd gaan worden en dat vergt portfoliokeuzes. Ik vind dat wij die keuzes ook moeten kunnen maken. Zo volwassen moeten we wel zijn.”
