Het Brabantse streekziekenhuis Bernhoven sloot in 2014 als eerste Nederlandse ziekenhuis een vijfjarig contract met zorgverzekeraars CZ en VGZ. De daarmee verworven financiële zekerheid gebruikte Bernhoven om aan betere zorg te werken tegen lagere kosten. Dit leidde per 2017 tot een daling van de omzet uit zorg van 16 procent, bij een stijging in het aantal binnenkomende patiënten van 3 procent.
Wink de Boer, MDL-arts, was als medisch directeur een van de bedenkers van de nieuwe aanpak. Mede onder zijn supervisie werd de organisatie van het ziekenhuis volledig omgegooid.
De aloude indeling naar medische vakgroepen moest plaats maken voor een nieuwe structuur waarin de patient journey door het ziekenhuis centraal staat. Daarbinnen werden in 2016 vier ‘zorgmodellen’ gerealiseerd die elk een deel van die patiëntreis beslaan: Diagnose & Indicatiestelling (D&I); Interventie zorgstraten; Chronische zorg en Acute zorg. Door de ervaring in de nieuwe structuur is De Boer tot inzichten gekomen over de bekostiging van ‘zijn’ ziekenhuis en ziekenhuizen in het algemeen.
Acute zorg
Volgens De Boer moet er een nationale aanpak komen voor de acute zorg in Nederland. En die moet los staan van de huidige bekostigingsstructuur. “De acute zorg is de duurste zorg die er is, maar die moet overal in het land op redelijke afstand voor iedereen beschikbaar blijven. Zoals we die zorg nu bekostigen, aan de hand van het aantal DBC’s dat ervoor wordt gedeclareerd, weet je zeker dat spoedeisende hulpen (SEH’s) en verloskunde her en der in het land waar weinig mensen wonen ziekenhuizen omver zullen blijven trekken.”
Hij doelt daarmee op de gefailleerde ziekenhuizen in Dokkum en de IJsselmeerziekenhuizen, waardoor Dokkum, Lelystad, Emmeloord en nu ook Hoogeveen en Stadskanaal een SEH moeten ontberen, terwijl er tegelijkertijd in de Randstad en sommige grotere steden een overconcentratie is aan spoedzorg.
“Acute zorg is een nutsvoorziening”, vindt De Boer. “Daarvoor heb je de regie van de overheid nodig. Die moet deze zorgfunctie aan ziekenhuizen toewijzen en financieren. Dat zal tot de gewenste landelijke spreiding leiden, waarbij de Randstad verhoudingsgewijs wat zal moeten inleveren ten opzichte van de provincie. Alleen op deze manier kan je de toegankelijkheid voor alle Nederlanders borgen.”
Sommige bestaande ziekenhuizen zullen in De Boers visie die functie dus niet krijgen. “Die moeten gaan groeien in planbare zorg en zich daarin verder specialiseren.”
Focuskliniek
Als focuskliniek bijvoorbeeld, waar in hoog volume specifieke medische condities behandeld worden en waar patiënten vanwege die expertise van verder komen dan alleen de eigen regio. “Zo’n focuskliniek zou je in theorie best in een situatie van marktwerking kunnen plaatsen. Wie de beste resultaten weet te boeken voor de patiënt, tegen de beste prijs, zal daarin succesvol zijn.”
Maar daar zit een adder onder het gras: want waar vinden dan de diagnose en besluitvorming rond behandeling plaats? De Boer: “In een marktwerkingssituatie moet je volumes maken, terwijl een goede diagnose en een zuivere keuze door de patiënt juist vragen dat er geen enkele sprake is van productiedwang.”
Hij vervolgt: “Hier vlakbij zit een kliniek die scopieën doet. Denk je dat die ooit tegen naar hen verwezen patiënten zeggen dat die scopie eigenlijk niet nodig is? Dacht het niet, maar hier in Bernhoven doen wij dat aan de lopende band. Overigens: als een patiënt vervolgens zegt: ‘Ik wil het toch’, dan doen we dat ook. Want de patiënt heeft het laatste woord.”
Diagnose en indicatie
Het beeld doemt op van een aparte infrastructuur voor diagnose en indicatie, van waaruit wordt doorverwezen naar tweedelijnszorg en die financieel niet gebonden is aan de focuskliniek.
De Boer: “Hoe dat vorm zou moeten krijgen, weet ik niet zo snel. Ik geloof wel dat dergelijke diagnoseklinieken onder marktwerking kunnen existeren. Het idee is dan dat je als patiënt naar de plek gaat waar ze je klacht het beste kunnen beoordelen en samen met jou op zoek gaan naar het beste behandelpad. Concurreren kan je dan ook op gastvrijheid; dokters die echt naar je luisteren.”
Netwerk
Blijft over de chronische zorg. “Dat is een hele lastige. Als je kijkt naar wat we aan chronische DBC’s hebben, dan is dat een substantieel deel van je omzet. Hartfalen, Diabetes, COPD, IBD, Reuma, allemaal krijgen we ze binnen de poorten van het ziekenhuis. Helaas horen die mensen volgens de nieuwe inzichten niet meer in het dure ziekenhuis thuis. Die moet je met behulp van langjarige zorgmodellen in een netwerk behandelen. Zoveel mogelijk thuis met een vast aanspreekpunt en met behulp van moderne technologie.”
Het probleem is alleen: een ziekenhuis dat deze chronische patiënten echt de deur wijst, gaat failliet. “Er moet netwerkzorg komen voor deze mensen, op regionaal niveau. Maar de bekostiging zit vast in het ziekenhuis. En als je het eruit haalt, valt je ziekenhuis om.”
De Boer hoopt dat de marktwerking de komende jaren zijn werk zal kunnen doen om netwerkzorg te realiseren, waarbij ziekenhuizen stapsgewijs hun rol in de chronische zorg kunnen verkleinen. Maar wat hem betreft moet eerst de acute zorg worden aangepakt. “Dat moet van bovenaf gebeuren, door VWS of een staatscommissie. Iets dergelijks kun je niet aan de sector overlaten. Dat wordt een Poolse landdag.”
