Geïntegreerde zorg

Het doel is thuis zijn

Een van de meest ontluisterende ervaringen die je als oudere patiënt kunt hebben met de Nederlandse gezondheidszorg is een acuut bezoek aan de spoedeisende hulp.

Een gemiddelde bezoeker is daar al vier uur zoet met diagnose en behandelplan, als oudere kun je daar gerust twee uur bij optellen. En dan verzucht zo’n 85-jarige door de huisarts gestuurde patiënt vanaf de brancard: ‘Ik wil alleen maar naar huis’. Gelijk heeft u! Als dienstdoende dokter op de SEH heb ik me altijd geschaamd jegens deze ouderen; dat we het zo onhandig georganiseerd hebben voor ze. Dat is allerminst een verwijt aan de Nederlandse SEH’s. Integendeel. Zo’n acuut bezoek, is vaak een laatste redmiddel.

Toch hadden we het met elkaar kunnen voorkomen. Hoe? Door een op waarde gerichte organisatie buiten het ziekenhuis. Zeg maar: VBHC in de wijk. De zorg buiten het ziekenhuis leent zich bij uitstek voor organisatie volgens de VBHC-principes. Het gaat immers om alles wàt en wìe komt kijken als je een patiënt met een medische conditie bent. Of een traject waarde toevoegt,  is afhankelijk van de gerealiseerde uitkomsten ten opzichte van de totale kosten die over de gehele cyclus van zorg in de gehele keten worden gemaakt.

Waarde wordt dus bepaald door hoe effectief een zorgaanbieder is in het adresseren van de specifieke aandoening van de patiënt. Maar hoe te adresseren als er drie tot vier medisch specialisten betrokken zijn vanuit het ziekenhuis? Tel daar een heel netwerk van zorgprofessionals in de thuissituatie bij op. Is preventie van acute SEH-presentatie bij kwetsbare ouderen met drie tot vier aandoeningen dan haalbaar?

Wijkgerichte aanpak

Start met een wijkgerichte aanpak voor ouderen die thuis wonen. Zorg voor een korte lijn met de medisch specialistische zorg. De rationale hierachter is het koppelen van preventieve zorg en pro-actieve zorg. Mooie woorden waar niemand het mee oneens kan zijn. Maar HOE organiseer je dat dan? Het concept van de Amerikaanse wijkcentra genaamd Oak Street is een inspirerend voorbeeld. Hun missie is om ouderen met lage sociaal economische status happy, healthy and at home te houden.

Interactie

Passen we de kernelementen van Oak Street toe, dan ontstaat er een op ouderen gericht wijkcentrum. Zorgprofessionals werken samen met het sociale domein. Een multidisciplinaire benadering dus. Alles is erop gericht dat wijkbewoners, patiënten en professionals zich comfortabel voelen in het wijkcentrum. Er is een informele sfeer, gratis internet en allerlei sociale activiteiten. Ondertussen verzamelen medewerkers en speciale informatie-ninja’s de juiste informatie over de patiënt. Het gaat dus niet alleen om de juiste zorg, op de juiste plaats, op het juiste moment. Maar vooral om zorg met de juiste informatie! Er is continue interactie met het ziekenhuis.

Is Oak Street dan een Integrated Practice Unit zoals in een van de zes stappen naar VBHC door Porter wordt voorgesteld? Opvallend genoeg is de zorg niet georganiseerd rondom één medische conditie, maar rondom een bepaald segment van zorg: een gedeelde behoefte aan een bepaalde service. En in die service die verleend wordt, staat informatie-uitwisseling binnen de keten centraal. Zo wordt een virtuele IPU gecreëerd.

Door het constant verzamelen van informatie en deze data te analyseren kunnen we identificeren wie er een verhoogd risico heeft op hospitalisatie. Een tijdige interventie in de thuissituatie kan dit voorkomen. Vergeleken met andere community care aanbieders in Chicago is het percentage ziekenhuisopnames van Oak Street 43 procent lager. Dat is waarde toevoegen thuis. Want onze patiënten, die willen alleen maar naar huis.

Monique Slee-Valentijn is internist-ouderengeneeskunde en Leider Expertisecentrum Geriatrische Revalidatiezorg bij Cordaan.

 

Reacties