Meten van uitkomsten en kosten

Jan Hazelzet en Jan Kremer: ‘Waardegedreven zorg gaat niet alleen over genezen’

Waardegedreven zorg is meer dan het meten van uitkomsten. Jan Hazelzet en Jan Kremer over veerkracht, waarden, ethiek en het verbinden van zorg en samenleving.

Door Loes Schouten en Nico van Weert, NFU-consortium Kwaliteit van Zorg

Waar twee jaar geleden nog sprake leek van twee verschillende perspectieven, zitten beide heren nu opvallend op één lijn.

Jan Hazelzet, hoogleraar Kwaliteit en Uitkomsten van Zorg Erasmus MC: “Waardegedreven zorg is met de patiënt continu verbeteren. Maar het is ook en voorál het goede gesprek in de spreekkamer. Je vraagt de patiënt wat zijn doel is en wat hij wil bereiken. Samen stel je doelen en na afloop kijk je of die doelen zijn behaald. Het meten van uitkomsten biedt prachtige brandstof. Het gesprek met de patiënt vormt de motor.”

Goede dialoog

Hoeveel tijd en energie zetten we in op het meten van uitkomsten en hoeveel op een goede dialoog met de patiënt? Volgens Jan Kremer, hoogleraar patiëntgerichte innovatie, voorzitter van de Kwaliteitsraad en lid van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS), gaat hier de 20/80 regel op: 20 procent van je tijd bezig zijn met uitkomsten en 80 procent met samen duiden. En niet andersom.

Hazelzet: “Maar de kosten gaan voor de baten uit. De huidige consulten van tien minuten bieden weinig ruimte. Door het verzamelen van uitkomsten vooraf blijft er juist meer tijd over voor het goede gesprek in de spreekkamer.”

Smalle definitie

Volgens Kremer is vooral dát wat van belang is: het goede gesprek over wat van waarde is. “Kwaliteit is een multidimensionaal begrip. In essentie gaat het om zorg die bijdraagt aan het goede leven. We zien nog te vaak dat een smalle medisch georiënteerde definitie van waarde wordt gebruikt.

Kremer refereert aan covid-19: “We hebben vergaande maatregelen getroffen die voortkomen uit onze kijk op infectiepreventie, maar die erg doorwerken in de rest van de samenleving. Kijk naar het corona-dashboard. We brengen van alles in kaart, maar hoeveel mensen zijn er in complete eenzaamheid gestorven? Goed sterven is ook van waarde.”

“Je sluit beter aan als je nagaat wat voor het leven van de patiënt relevant is. Het gaat niet altijd om genezen of overleven. Het behoud van onafhankelijkheid of vermindering van pijn en ongemak zijn soms veel belangrijker voor een patiënt.”

Dialoog over waarden

Hazelzet: “In het boek Gepersonaliseerde medische zorg beschrijft Barbara van Leeuwen met Maarten van der Laan hoe ze op een praktische manier met oudere oncologische patiënten tot een prioritering komt van gewenste uitkomsten. Het is een prachtige illustratie van wat er gebeurt als je niet vooringenomen in gesprek gaat. Waar het om gaat, is het vergroten van ‘veerkracht’ van mensen. Dat is de grote uitdaging voor de komende tien jaar.”

Er is bijna nooit een zwart-wit oplossing, benadrukt Kremer. “Waarde is meervoudig. In essentie is samen beslissen een dialoog over waarden.”

Volle breedte van zorg

Echt waarde toevoegen veronderstelt een lange termijn scope en intensieve samenwerking, waarbij iedereen de verantwoordelijkheid neemt voor de uitkomsten, betoogt Hazelzet. De umc’s als grote kennisorganisaties, zouden meer verantwoordelijkheid moeten nemen voor de volle breedte van zorg, de geïntegreerde full cycle of care.

Jan Kremer: “Neem de corona-uitbraak. Alle aandacht ging in de eerste weken uit naar de ziekenhuizen en de IC’s. De aandacht voor beddencapaciteit was natuurlijk begrijpelijk. Maar de discussie was te smal.”

Brede waarden-afweging

“Het gaat om meer dan wel of niet opnemen op een IC”, stelt Hazelzet. “Wat wil de patiënt? Hoe is het leven daarna? Wat zijn de gevolgen op langere termijn?” Kremer: “Er is een bredere waarden-afweging nodig over wat nodig is om goede zorg te leveren. (Samen)leven is meer dan overleven. Het is essentieel dat we onze blik verruimen en buiten de eigen snipper van zorg kijken. We moeten ons richten op goede uitkomsten op de langere termijn vanuit het perspectief van de patiënt.”

Losse onderdelen verbinden

Om gezondheidsproblemen op te lossen, is een sterke verbinding tussen het medische en sociale domein nodig, benadrukt Kremer. Betere gezondheid komt uiteindelijk alleen tot stand door het verbinden van zorg en samenleving.

Kremer en Hazelzet pleiten voor een samenhangend gezondheidssysteem, lokaal en regionaal, dat losse onderdelen verbindt: “Samenwerking tussen zorginstellingen, maar ook integratie van zorg en welzijn, van zorg en gemeente.”

Bescheidenheid en daadkracht

Hier past voor umc’s zowel bescheidenheid als daadkracht, betoogt Hazelzet. Kremer: “We hebben centers of excellence nodig waarin samenwerken en verbinden wordt beloond. Alleen door samen te werken komen we verder.”

De beweging naar integraliteit is onontkoombaar. Om goede zorg te blijven bieden, moet nog meer dan nu gebeurt de verbinding worden gelegd. Binnen maar ook tussen organisaties en sectoren.

Hazelzet: “Een blindedarm moet je gewoon fiksen, maar niet alles is op te lossen. Kijk naar de problemen die spelen bij patiënten met chronische aandoeningen en co-morbiditeit. We zien mooie initiatieven ontstaan, zoals binnen de Rotterdam Stroke Service en Hartnet Noord-Nederland. Het zijn goede verbindingen met partners in de regio, maar we zijn er nog niet. Een veerkrachtige samenleving ondersteunen en samen met inwoners en alle betrokken partijen werken aan betere, betaalbare zorg en gezondheid vraagt om vergaande oplossingen en het gezamenlijk adresseren van systeemfouten.”

Medische schakelpunten

Kremer: “We hebben elkaar nodig. We moeten van universitair medische centra door willen groeien naar universitair medisch schakelpunten in netwerken.”

“Ook bestuurders moeten zich realiseren dat opereren in complexe samenwerkingsverbanden cruciaal is voor de kwaliteit van zorg. Ze moeten leren sturen op verbindingen en niet alleen maar op eigen organisatieonderdelen.”

Verschillende pijlers

Hazelzet: “We werken binnen het Programma Waardegedreven Zorg van het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg aan verschillende pijlers van kwaliteit. Veel van de mensen in umc’s en daarbuiten dragen actief bij aan deze projecten. Er wordt gewerkt aan betere effectiviteit, efficiency, veiligheid, patiëntgerichtheid, toegankelijkheid.”

Hazelzet grijpt terug op de invitational conference Waardegedreven Zorg en de uitwisseling met Boel Andersson Gäre, Johan Thor en Glyn Elwyn. “Wat betreft visie en aanpak hebben we binnen het programma geluk veel te mogen leren van de inzichten van binnenlandse en buitenlandse experts.”

Onderliggend systeem ontbreekt

“Het is bemoedigend om te zien hoe zorgprofessionals in vele initiatieven samen werken aan meer waarde voor de patiënt. Initiatieven onder de noemer van waardegedreven zorg, samen beslissen, evidence based medicine, datagedreven zorg, patiëntgerichte zorg en interprofessioneel samenwerken. Hoe waardevol en inspirerend deze initiatieven ook zijn, een onderliggend systeem dat ons aanzet tot leren en cocreëren hebben we nog niet.”

En ook de evidence onder al deze initiatieven is nog groeiende. Hazelzet refereert aan onderzoek rond zorgpaden. Die vormen de basis om waardegedreven te organiseren. “De evidence leert ons dat dit tot robuustere uitkomsten en hechtere teamsamenwerking leidt. En het inzetten van patient reported outcome measures (PROMs) heeft een direct effect op gezondheidsuitkomsten.”

Ethiek

Kremer acht evidence ook belangrijk, maar vindt het slechts een deel van het verhaal. “Ook verhalen, gesprekken en lokale data en duidingen zijn belangrijk als input. En we moeten uitkijken met te snelle interpretaties van gemiddelden. Waarden voor een patiënt zijn uitermate persoonlijk en context-afhankelijk. Het gaat dus niet alleen om kennis en bewijs.”

Hazelzet: “Het is met de woorden van Boel Andersson Gäre en Glyn Elwyn eerder ethiek. Bij het bepalen van wat waardevol is voor de patiënt, gaat het om ethische vragen, met nauwe verbindingen tussen zorg en samenleving.”

 

 

Reacties