Jan Kremer: ‘Huidige manier van verantwoorden leidt tot slechtere zorg’

Jan Kremer, hoogleraar patiëntgerichte innovatie in het Radboudumc en lid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS), vindt dat er minder tijd besteed moet worden aan meten en meer aan verbeteren. “We moeten niet denken dat we kwaliteit te pakken krijgen met alleen getallen, we moeten er met elkaar over praten.”

Kremer sprak zich op het congres ‘Frisse kijk op kwaliteit in de ggz’, dat op werd georganiseerd door de VvAA, kritisch uit over value based healthcare. Hij zei dat een reductionistisch gebruik van VBHC niet de weg is, als het gaat om ‘anders verantwoorden’.

Hij kreeg bijval van Ab Klink, bestuurder bij zorgverzekeraar VGZ en voormalig minister van VWS. “De overheid maakt hier een fout”, zou hij hebben gezegd over de plannen omtrent uitkomstgerichte zorg. Kremer heeft zich al eerder kritisch uitgesproken over de manier waarop VBHC functioneert.

Volgens de hoogleraar moet er fundamenteel iets veranderen in de werkwijze van VBHC. Hij noemt daarbij het recente advies ‘Blijk van Vertrouwen’ van de RVS, dat stelt dat de huidige manier van verantwoorden leidt tot slechtere zorg. “Er moet meer aandacht zijn voor een lerende cultuur, open principes en dialoog met elkaar. Het heeft geen zin om minder indicatoren te gebruiken: minder van het verkeerde is nog steeds verkeerd. Het moet echt anders.”

Reductionisme

De reductionistische insteek waar Kremer het over heeft, is een gevolg van het kiezen van parameters die van belang zijn. “VBHC laat niet de hele kwaliteit zien, getallen vertellen niet het hele verhaal. Een nadeel is dat je naar gemiddeldes kijkt, dan gaan persoonlijke verhalen verloren. Het belang van de context is zo belangrijk.” Naast de focus op getallen en gemiddelden is er ook nog de focus op euro’s en dollars. “De kwaliteit van besluitvorming is een onderschatte dimensie van kwaliteit die je met VBHC niet pakt”, aldus Kremer.

Lerende cultuur

Een nadeel van VBHC is volgens de hoogleraar daarnaast dat iedereen er een ander beeld van heeft. “Door het idee dat kwaliteit eenvoudig is, gaat veel verloren. Het is belangrijk om succespercentages te kennen, maar er is meer dan dat”, zegt hij. VBHC moet volgens Kremer gebruikt worden om te leren en te verbeteren, niet om af te rekenen. Hij neemt Santeon als voorbeeld. “Zij hebben een goede interpretatie van VBHC. Ze wisselen kennis uit en gebruiken het vooral als brandstof voor het leerproces.”

Open waardes

Dat is ook hoe Kremer zelf twintig jaar geleden al werkte: binnen zijn vakgebied, de gynaecologie, gingen professionals regelmatig een weekend bij elkaar zitten om te praten over de verzamelde IVF-cijfers. Er werd dan besproken wat ze van elkaar konden leren. Kremer noemt ook de gehandicaptensector, waar professionals zelf een kwaliteitskader hebben gemaakt. “Dat kader bestaat uit open waardes en niet ingevuld door partijen. Dan kun je in gesprek over wat je belangrijk vindt.”

Verantwoording

De verantwoording moet worden ingericht vanuit de verantwoordelijkheid van zorgverleners en cliënten, vindt Kremer. Bestuurders moeten zich bescheiden opstellen en professionals moeten in gesprek gaan met elkaar over waardes. Als je op afstand te veel invult, slaat het volgens Kremer dicht. “We besteden onze tijd misschien aan verkeerde zaken. We denken kwaliteit te pakken maar bouwen daarmee een schijnwerkelijkheid. Kwaliteit is een activiteit, je bent er continu mee bezig en je moet het continu aanpassen. Pas dan heb je kwaliteit.”

Reacties

Comments

  1. Frank Conijn

    Zoals ik het zie komen indicatoren in twee soorten: structuur- en procesindicatoren (SEP~) enerzijds en uitkomstindicatoren anderzijds. Wat wil dhr. Kremer? Helemaal geen indicatoren meer, wat m.i. neerkomt op helemaal geen — verifieerbare — verantwoording meer af te hoeven leggen, of SEP-indicatoren zoveel mogelijk vervangen door uitkomstindicatoren?
    .

    Met het laatste ben ik het helemaal eens, ook gezien dat daarmee de administratieve belasting drastisch verminderd kan worden. Maar met het eerste helemaal niet, als patiënt die ik af en toe ook ben, en als premiebetaler (in totaal tussen de 6000 en 7000 euro per jaar per gemiddelde Nederlander). En dan zal dhr. Kremer misschien antwoorden “Natuurlijk willen we wel verifieerbare verantwoording afleggen”, maar hoe dan?
    .

    Hoe kan ik, om maar eens concreet te worden, in de gedachtegang van dhr. Kremer opzoeken welk ziekenhuis goed is in prostaatoperaties, als ik prostaatkanker zou krijgen? En hoe ziet dhr. Klink, die dhr. Kremer bijviel, dan de rol van de zorgverzekeraar voor zich, t.a.v. het moeten inkopen van zorg die goed en economisch is?
    .

    Ik zou de heren willen uitnodigen om een concreet antwoord op deze vragen te geven, in de vorm een reactie alhier of een eigen (nieuw) blog.

    • Jan Kremer

      Beste Frank,

      Eens dat uitkomstinformatie een rol kan spelen, met name als het begin van een gesprek en brandstof voor samen leren en verbeteren. Mijn punt is dat deze uitkomstinformatie niet de complexiteit van zorg en veelzijdigheid van kwaliteit kan vangen. Het gevaar van een schijnwerkelijkheid ligt om de hoek. Het kan dus onverstandig zijn om hier als patiënt volledig je keuze door te laten bepalen of als verzekeraar je zorginkoop volledig op te baseren.

      Daarbij zorgt het vragen van uitkomstinformatie evengoed voor administratieve lasten, en bestaat het gevaar, wanneer op basis van deze informatie afgerekend wordt, dat dit leidt tot toenemend wantrouwen en pervers gedrag.

      In het RVS-advies ‘Blijk van vertrouwen’ bevelen we zorgverzekeraars daarom aan om zorginkoop anders in te vullen. Zij zouden namens hun verzekerden meerjarige partnerschappen kunnen aangaan met zorgorganisaties, waarbij er ruimte is voor meerdere manieren om goede zorg in te vullen; voor leren en verbeteren gefaciliteerd en voor de dialoog tussen patiënt, zorgverlener en andere belanghebbenden.

      Kortom om doelmatige zorg in te kopen moeten zorgverzekeraars zich meer tot de praktijk gaan verhouden. Hier zijn overigens bij verschillende zorgverzekeraars steeds meer goede voorbeelden van.

      Jan Kremer

    • Frank Conijn

      Beste Jan,

      Met alleen uitkomstcijfers krijg je inderdaad maar een gedeeltelijk dan wel vertekend beeld. Je moet die cijfers corrigeren voor confounders. Net zoals in het wetenschappelijke effectonderzoek (WO) al decennialang de normaalste zaak van de wereld is — en waarvan nooit iemand gesteld heeft dat dat niet goed (mogelijk) zou zijn.
      .

      Verder zijn er diverse disciplines en omstandigheden waarin uitkomstmeting niet fair, niet werkbaar of zelfs niet mogelijk is, zoals de huisartsenzorg en de SEH als het gaat om pathologieverloop. Die moeten dus vrijstelling krijgen/opleveren, te vervangen door een toegesneden, zo klein mogelijke en zinnige set SEP-indicatoren. Maar bij elkaar kun je dan wel degelijk een goed beeld van de kwaliteit krijgen. Ik verneem graag van je, nu je het bovenstaande weet, waarom dat naar jouw idee nog steeds niet zo zou zijn.
      .

      Je stelt dat uitkomstinformatie verzamelen evengoed voor administratieve lasten zorgt. Dat is inderdaad zo. Maar de totale administratieve belasting kan met het zoveel mogelijk inruilen van SEP-indicatoren voor de juiste uitkomstindicatoren >drastisch< omlaag. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat de huidige belasting zo groot is vanwege de enorm bewerkelijke berg aan SEP-indicatoren.
      .

      En als patiënten en premiebetalers willen we nu eenmaal inzicht in de — daadwerkelijke — kwaliteit van zorg. Dat zal de mening van bijna de gehele Nederlandse bevolking zijn, gezien dat een bijna unanieme Tweede Kamer na een minimale discussie vóór de motie-Smilde c.s. stemde die uitkomstfinanciering verordonneerde. Waarbij de juistheid van die stemming later impliciet nog werd bevestigd door de Algemene Rekenkamer in zijn rapport 'Indicatoren voor kwaliteit in de zorg'.
      .

      Je stelt ook dat het gebruiken van uitkomsten pervers gedrag in de hand zou werken. Ik neem aan dat je daarmee 'cherry picking' bedoelt — bepaalde patiënten zouden worden geweigerd omdat duidelijk is dat ze slechte uitkomsten zullen hebben. Echter moet de kwaliteit van zorgaanbieders per (differentiaal)diagnose worden bezien. En ik ga daar net zo ver in als dat prognose of behandeling significant verschilt.
      .

      Verder is de pathologie-ernst/zorgzwaarte bij aanvang een confounder waarvoor gecorrigeerd moet worden. Dat is in het WO meestal niet zo, omdat daarin gerandomiseerd wordt, en dat geldt voor meer confounders. Maar in mijn uitwerking van uitkomstfinanciering (of eigenlijk kwaliteitsfinanciering want zoals we zagen zijn uitkomsten niet alleszeggend) wel. (Voor mijn uitwerking is https://gezondezorg.org/assessmentwerkwijze de beste startpagina.)
      .

      Tot slot bestaat er nog de wettelijke zorgplicht, als de zorgaanbieder tijd en ruimte heeft. Je mag dus geen patiënt weigeren omdat die slechte uitkomsten zal hebben.
      .

      Ik lees graag weer je reactie, hier of in een (nieuw) blog.
      .

      Met groet,
      Frank Conijn

    • Frank Conijn

      Addendum:
      .

      Mijn uitwerking van kwaliteitsfinanciering rust overigens op drie pijlers: pathologieverloop, cliënttevredenheid en een minimale set SEP-indicatoren voor die zaken die niet (snel genoeg) uit de voorgaande twee duidelijk worden. Er is dus inderdaad meer dan alleen succespercentages, waaronder de kwaliteit van besluitvorming.
      .

      Maar dat wordt ondervangen door de cliënttevredenheidsmeting. Die betreft de meer secundaire zaken in de cure zoals afsprakenlogistiek, attitude van behandelaars en ander personeel en zaken betreffen het eventuele verblijf. En in de care is de cliënttevredenheid logischerwijs zelfs de primaire uitkomstmaat.