Meten van uitkomsten en kosten

Jan Kremer: ‘Wat goede zorg is, staat niet in de sterren’

Jan Kremer is een kritische volger van VBHC. Uitkomsten en indicatoren zijn volgens hem prima als brandstof voor leren, maar het moeten geen starre doelen of afrekeninstrumenten worden.

Goede zorg zit in het hart en de ziel en niet in wetten, regels en indicatoren, aldus Jan Kremer, hoogleraar patiëntgerichte innovatie aan het Radboudumc en voorzitter van de Kwaliteitsraaad. Hij onderscheidt drie fasen in het kwaliteitsdenken. De eerste is volgens hem de romantische. De dokter staat op een voetstuk en oefent als een kunstenaar zijn vak uit. De input en output zijn onduidelijk. Hij bepaalt wat goed is voor de patiënt en kritiek is niet mogelijk.

Als de dokter van zijn voetstuk afdaalt, nemen het meten en verbeteren de kwaliteitsdiscussie over. Kremer: “Als reactie op de alwetende en almachtige dokter komen we terecht in een tijdperk van reductionisme. Ingewikkelde materie wordt ‘platgeslagen’. Alles draait om meten en verbeteren. Ik heb hier zelf ook nog aan meegedaan en de eerste landelijke IVF-registratie opgesteld. Deze manier van werken heeft veel goeds gebracht, dat ontken ik zeker niet. De verschillen tussen verschillende IVF-centra zijn bijvoorbeeld kleiner geworden na de komst van de landelijke registratie.”

Geen robots

Maar er staat niet in de sterren geschreven wat goede zorg is. Echte kwaliteit is volgens Kremer pluriform. “Patiënten zijn geen dingen die gerepareerd moeten worden en artsen zijn geen robots. De context waarin zorg geleverd wordt, wordt steeds belangrijker. Gaat het om een groot of klein ziekenhuis, is de patiënt jong of oud? En zo zijn er heel veel verschillende variabelen.”

Kwaliteit is niet objectief te bepalen op afstand. Het is persoonlijk, het zit in het hart en de ziel van mensen. Kremer: “We zijn toe aan een derde fase in het kwaliteitsdenken, die ik intersubjectief noem. Een lerende praktijk waarin alle betrokkenen samen leren en verbeteren en bepalen wat goede zorg is.”

SMART-geformuleerde doelen horen daar volgens hem niet bij. “Laten we de doelen vooral vaag houden. We moeten samen aan de slag en kleine stappen zetten in een complexe wereld. Er moet ruimte zijn voor morele dialoog. Toezicht en verantwoording moeten niet op grote afstand plaatsvinden, maar in de praktijk. Quality by design dus.”

Kleine stappen

In de lerende praktijk bepalen alle betrokkenen samen wat op een bepaald moment op een bepaalde plaats de beste zorg is. “Je zet samen kleine stappen in een complexe wereld en leert met elkaar door te doen.”

Als er hierbij conflicten ontstaan, is het goed om terug te gaan naar de onderliggende waarden en die expliciet te maken. “Ik vraag dan vaak aan mensen waarom ze ooit in de zorg zijn gaan werken. Dat vraag ik aan artsen en verpleegkundigen, maar ook aan zorgverzekeraars. En dan blijkt dat er begrip voor elkaar ontstaat. Ook artsen blijken dan kostenbesparingen belangrijk te vinden.”

Drie niveaus

Die lerende praktijk speelt op drie niveaus. Allereerst op microniveau, in de spreekkamer. Een grote rol hierbij is weggelegd voor shared decision making. Op mesoniveau noemt Kremer het Kwalteitskader Verpleeghuiszorg als voorbeeld. “Ieder verpleeghuis zit verplicht in een lerend netwerk met drie andere om samen aan de zorgkwaliteit te werken. Een van de bepalingen uit het kwaliteitskader is dat medewerkers krijgen om een dag per jaar in een andere organisatie te werken om nieuwe inspiratie op te doen.

Het macroniveau staat ver van de praktijk af, daar moeten we bescheiden zijn. “De overheid kan wel vastleggen dat leren niet vrijblijvend is, de wet volgen en relevante informatie geven. Die moet vooral niet van bovenaf opleggen waar goede zorg aan moet voldoen.”

Als uitkomsten op grote afstand van de praktijk worden bepaald, kan dat veel collateral damage opleveren. “Stel dat van hogerhand geformuleerd wordt dat de vijfjaars overleving van bepaalde kankersoort een bepaald percentage moet halen. Dan zou het kunnen dat een negentigjarige nog een behandeling krijgt, terwijl hij zelf niets liever wil dan naar huis om rustig te sterven. Is dat dan goede zorg?

Jan Kremer is spreker op het congres Sturen op kwaliteit van 7 november. Bijdragen van alle congresdeelnemers vindt u in de volgende special van KIZ die binnenkort op Qruxx verschijnt.

Reacties

Comments

  1. Frank Conijn - GezondeZorg.org

    Voor het gemak VBHC even gelijkschakelende met uitkomst- c.q. kwaliteitsfinanciering, kan ik het nog steeds niet eens zijn met dhr. Kremer:

    * Het argument van de negentigjarige die geen behandeling meer wil is op zich valide, maar niet wegend. Want afzien van behandeling zal vaker voorkomen naarmate de leeftijd stijgt, en voor leeftijd kun je corrigeren. Daarbij zullen voor het kwaliteitsassessment bepaalde minimumaantallen patiënten gelden, waardoor alle zorgaanbieders daarmee te maken zullen krijgen. Verder komt (gebrek aan) zorg op maat tot uiting in de patiënttevredenheidsmeting, die altijd onderdeel van het kwaliteitsassessment zou moeten zijn.

    * Met het grote aantal variabelen waar ik in mijn uitwerking van uitkomstfinanciering (de facto kwaliteitsfinanciering) voor corrigeer, en de diverse uitzonderingen t.a.v. het voorschrijven van uitkomstassessment, vind ik het argument van het platslaan een onterecht opgevoerd argument.

    * De definitie van kwaliteit mag natuurlijk >niet< medeafhankelijk zijn van de grootte van een ziekenhuis. Waarom zou dat wel?

    E.e.a. betekent niet dat kwaliteitsfinanciering eenvoudig is. Weliswaar vallen alle kwaliteitsindicatoren in de curatieve zorg uiteindelijk allemaal onder de noemers pathologieverloop of patiënttevredenheid, maar het pathologieverloop is niet (goed) te bepalen of niet werkbaar in de huisartsen(post)zorg en op de SEH, om uiteenlopende redenen.

    En zo zijn er nog enkele disciplines waar uitzonderingen of andere systemenonderdelen voor moeten gelden. Dus er zullen een aantal structuur- en procesindicatoren blijven. Ook dienen in mijn uitwerking de medische/psychologische indicatoren per aandoening nog bepaald te worden (door de beroepsgroepen), indien het nodig is om de ziektelastmeting aan te vullen.

    Verder wordt nergens gesteld dat het systeem niet kan worden bijgesteld. Sterker nog, ik schrijf een proefperiode van minstens twee jaar voor. En ook daarna zullen pragmatisme en redelijkheid & billijkheid leidende principes moeten zijn. Maar de doelen vooral vaag houden, zoals dhr. Kremer wil, dat klinkt in mijn oren als onwil en/of gebrek aan kennis.

  2. MM van 't Hart

    Dit is alleen maar pappen, nathouden en afhouden. Zo schiet het niet op. De Kwaliteitsraad dient een andere voorzitter te krijgen.