Door Marise Kasteleyn, Jorien van der Burg, Daniel Winkeler en Niels Chavannes. Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special over de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Naar de overzichtspagina
Thuismonitoring is een methode om op afstand zicht te houden op het ziektebeloop bij patiënten met een chronische aandoening. Dit kan bijvoorbeeld door het dagelijks meten van de bloeddruk of de hartfrequentie. Deze gegevens gaan via een app naar de behandelaar. Een achteruitgang is zo in een vroeg stadium te detecteren en te behandelen. Vaak veel eerder dan met reguliere controleafspraken in het ziekenhuis.
Bij patiënten met hartfalen kan bijvoorbeeld een kleine stijging van de bloeddruk of het lichaamsgewicht duiden op een achteruitgang van de ziekte. Dit kan nog voordat de patiënt hierdoor symptomen ervaart. Door de medicatie aan te passen, is te voorkomen dat een patiënt klachten krijgt.
De effectiviteit van thuismonitoring is echter nog maar beperkt onderzocht. De meeste onderzoeken die ernaar zijn gedaan, hebben uitsluitend naar de effecten binnen enkele maanden gekeken. Maar werkt thuismonitoring wel op langere termijn? En bij welke chronische aandoeningen werkt het wel en bij welke niet?
Onderzoek InBeeld
Tijdens het sinds 2012 lopende ‘ InBeeld programma’ werd het effect van thuismonitoring bij patiënten met hartfalen en COPD onderzocht. Het programma werd opgezet door thuiszorgorganisatie Sensire in samenwerking met het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem.
Patiënten met hartfalen kregen thuis een weegschaal, bloeddrukmeter en hartfrequentiemeter. Deze apparaten waren aangesloten op een tablet met het door Luscii ontwikkelde softwareplatform cVitals. Daarnaast vulden patiënten regelmatig vragenlijsten in.
Voor alle metingen werd een persoonlijke ‘bandbreedte’ ingesteld door een zorgverlener om te bepalen welke waardes afwijkend waren. Deze bandbreedtes konden op elk moment worden aangepast. Via een door Luscii ontwikkelde app werden de metingen doorgestuurd naar een gespecialiseerde verpleegkundige bij het Medisch Service Centrum (inmiddels NAAST geheten), die 24/7 bemand werd.
De verpleegkundige van NAAST kon bij afwijkende waardes videobellen met de patiënt, of direct overleggen met de gespecialiseerde verpleegkundige van Sensire of de behandelaar in het ziekenhuis. De behandelaar kon vervolgens contact opnemen met de patiënt om bijvoorbeeld medicatie aan te passen.
Minder ziekenhuisopnames en lagere zorgkosten
Het Nationaal eHealth Living Lab (NeLL) heeft de effectiviteit van het InBeeld programma geëvalueerd. Er is gekeken of er verschil was in het zorggebruik, ziekenhuisopnames, opnamedagen en zorgkosten in het ziekenhuis, tussen de periode voor start van het programma en de periode dat patiënten op afstand gemonitord werden.
Data van 177 patiënten met hartfalen en 83 patiënten met COPD werden geanalyseerd. De totale followup tijd was ongeveer vier jaar voor COPD-patiënten, waarbij ze zo’n anderhalf jaar het InBeeld programma volgden. Voor patiënten met hartfalen was de totale follow-up bijna anderhalf jaar, waarvan ze ongeveer een jaar gebruik maakten van InBeeld.
Verschillen in opnames
De studie liet zien dat bij mensen met hartfalen zowel het aantal ziekenhuisopnames als het aantal opnamedagen aanzienlijk lager was in de InBeeld periode. Ook de zorgkosten in het ziekenhuis daalden significant. Bij mensen met COPD werden deze verschillen in opnames en opnamedagen niet gevonden. Er was echter wel een daling in zorgkosten in het ziekenhuis bij deze groep patiënten.
Er moet worden opgemerkt dat dit onderzoek gedaan is bij een selectieve groep patiënten in een voor- en na-design. Er was geen parallelle controlegroep. Dit design heeft mogelijk invloed op de resultaten en de generaliseerbaarheid van de resultaten.
De resultaten zullen met name van toepassing zijn op mensen die gemotiveerd zijn om een thuismonitoring-programma te volgen. Aan de andere kant is het een sterk punt van deze studie dat het in een real-life setting is uitgevoerd. Het thuismonitoring-systeem is ingezet zoals het in de dagelijkse praktijk te realiseren is.
Blended care
Opvallend was dat er weinig mensen uitvielen terwijl dat vaak het geval is bij e-health toepassingen. Dat komt doordat het programma ingezet is als ‘blended care’. De digitale toepassing is goed geïntegreerd in de reguliere transmurale zorg en de organisatiestructuur is daarop aangepast.
Als mensen hun waardes niet doorgaven aan het Medisch Service Centrum NAAST, werden ze gebeld. Ook was er directe follow-up op de doorgegeven waardes als deze afweken. Dat gebeurde bijvoorbeeld door middel van beeldbellen. Dit kan motiverend werken voor deelnemers.
Verschillende verklaringen
Er zijn verschillende verklaringen waarom thuismonitoring wel in minder opnames resulteert bij patiënten met hartfalen, maar niet met COPD. Dit kan liggen aan het ziektebeeld. Een verslechtering van hartfalen wordt bijvoorbeeld gekenmerkt door een gewichtstoename. Bij vroegtijdig opmerken is hierop in te spelen door medicatie aan te passen en daarmee opname te voorkomen. Bij COPD is een dergelijke achteruitgang moeilijker te detecteren. Hierdoor zijn opnames moeilijker te voorkomen.
Er moet wel worden opgemerkt dat er bij COPD enkel gebruik gemaakt werd van de Clinical COPD questionnaire. Inmiddels is bekend dat het meten van zuurstofsaturatie voor deze groep mensen van toegevoegde waarde kan zijn.
Tevreden
Nadat de studie was afgerond, hebben Slingeland Ziekenhuis, Sensire en NAAST een aantal eigen onderzoeken verricht om de bovengenoemde resultaten beter te kunnen begrijpen en verklaren. Op basis van vragenlijsten is de ervaring van patiënten een aantal malen getoetst. Patiënten met hartfalen en/of COPD die gebruik maken van InBeeld (n=74) gaven aan tevreden te zijn over de begeleiding van de verpleegkundigen van NAAST.
Alle patiënten gaven aan dat hun medische situatie stabiel is gebleven of is verbeterd sinds ze gebruik maken van Thuismeten. Het thuismonitoren wordt door patiënten sterk aanbevolen aan anderen (NetPromoterScore +54). 44 procent van de patiënten denkt met de opgedane kennis in de toekomst zelfstandig verder te kunnen. 44 procent zegt misschien en 11 procent zegt van niet.
Patiënten die denken in de toekomst niet zelfstandig verder te kunnen, geven voornamelijk als reden dat ze afhankelijk blijven omdat hun gezondheid zorgelijk of slecht blijft. Thuismonitoren geeft hierbij wel rust. Patiënten geven aan veel meer dan voorheen te weten wat goed en minder goed voor ze is.
Verklaringen voor verschillen
Op basis van de aanbevelingen van de NeLL studie 2012-2016 is er over een vervolgperiode 2016-2018 met een grotere populatie (N=380) gezocht naar mogelijke verklaringen voor de verschillen tussen hartfalen en COPD. Op basis van de beschikbare Sensire, NAAST en Slingeland Ziekenhuis data is onderzocht hoe het zorgpad verloopt bij patiënten die meedoen met het InBeeld thuismonitoringprogramma en toch weer moeten worden (her)opgenomen.
De resultaten voor COPD lieten zien dat van de 130 patiënten die geïncludeerd waren er 42 patiënten 1 of meer (her)opnames hadden. Van die groep werd in 31 procent van de gevallen de verslechtering die resulteerde in opname niet opgemerkt door het thuismonitoringsysteem. Interessant daarbij is ook dat voor een volgende groep van 33 procent van de patiënten ongeveer een week tot enkele dagen voor een (her)opname geen metingen meer werden ingestuurd. Uit dossieronderzoek bleek dat de zorgprofessionals deze patiënten vaak kenden als angstig, lage mate van zelfregie en soms ook palliatief. Het stoppen van insturen van metingen lijkt dus een rode vlag waar zorgverleners alert op moeten zijn.
Voor patiënten met hartfalen waren er van de 250 geïncludeerde patiënten slechts 27 die één of meer (her)opnames hadden en van die groep werd in 25 procent de verslechtering niet tijdig opgemerkt in het InBeeld programma. Opvallend bij al deze cijfers is dat voor zowel de (her) opgenomen COPD, alsook hartfalen patiënten ander onderliggend lijden (co-morbiditeiten) in veel meer gevallen voorkwam dan in de groep die niet (her)opgenomen hoefde te worden.
Conclusie
Belangrijke conclusies uit bovengenoemde eigen onderzoek is dat de gebruikte meetinstrumenten verbetering behoeven. Bovendien is de mate van zelfregie bepalend voor het succes van de interventie(s). Segmentering van de populaties is van belang en co-morbiditeiten spelen een belangrijke rol. Uiteindelijk is een bredere blik op de gezondheidstoestand van de patiënt noodzakelijk.
Marise Kasteleyn, Jorien van der Burg en Niels Chavannes zijn betrokken bij het National eHealth Living Lab (NeLL) , Daniel Winkeler bij Room to… Projectbureau voor zorginnovaties
