Meten van uitkomsten en kosten

‘Kwaliteit van zorg toont zich niet alleen in volume’

Halverwege 2018 is de Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) het programma Waardegedreven Zorg gestart voor onder andere de diagnosegroep darmkanker. Dat met het programma de kwaliteit van zorg zienderogen verbetert, merken Tanja Lettinga en Jeroen van Essen in de praktijk, als chirurgen in regionaal ziekenhuis SJG Weert. Toch zijn de twee artsen kritisch op de theorieën achter waardegedreven zorg en het meten van kwaliteit. Kwaliteit is niet per se afhankelijk van volume en daar mag je dan ook niet op worden afgerekend.

Het SAZ-traject Waardegedreven Zorg voor darmkanker, en dat voor heupfractuur, zou anderhalf jaar duren en eind vorig jaar aflopen. Maar eigenlijk is er geen sprake van programma’s. Het gaat om implementatie van waardegedreven zorg, een beweging die in gang wordt gezet zonder een duidelijk eindpunt, zo redeneert de organisatie. Dus gaan de ziekenhuizen gewoon door. Inmiddels is er ook al uitgebreid naar galblaas/liesbreuk, borstkanker en geboortezorg. Er doen nu negentien SAZ-ziekenhuizen mee.

Spiegelbijeenkomsten

De kern van de beweging is dat op basis van bestaande data van klinische uitkomsten en kosten benchmarks worden gemaakt. Daarmee kunnen de ziekenhuizen onderling vergelijken en van elkaar leren. Dat gebeurt bijvoorbeeld tijdens spiegelbijeenkomsten. “We hebben een klein team. Al jaren opereren wij op deze locatie met twee chirurgen”, zegt Jeroen van Essen. “We hebben binnen  de regio een goed netwerk, waardoor alle patiënten met endeldarmkanker in het mdo in nabijgelegen ziekenhuizen worden besproken, zeg maar als grondige second opinion. Toch hebben we te weinig mensen om input te krijgen over wat er goed gaat in de zorg of wat er beter kan. Daarom is het belangrijk om op regelmatige basis bij andere ziekenhuizen te kijken en met andere artsen te spiegelen. Dat levert aantoonbaar betere zorg op.”

Kostendrijvers

De basis voor de spiegelbijeenkomsten vormt de eigen data die de SAZ-ziekenhuizen krijgen, waaronder inzicht in kostendrijvers op basis van DBC-gegevens en proces- en uitkomstindicatoren van de Dutch ColoRectal Audit (DCRA). Jeroen van Essen: “Ze geven goed inzicht in hóe iedereen het doet, maar niet zozeer in het waarom. Daarvoor verschillen de ziekenhuizen te veel in ‘couleur locale’, in de aard van de patiënten, maar ook in de aantallen.”

Daarnaast wordt nog te veel naar de ‘achterkant’ gekeken, vinden de chirurgen. Van Essen: “We missen nog variabelen in de ‘voorkant’ van het systeem. De effecten van prehabilitatie, zoals een goede conditie bij opname, op de uitkomsten en de kosten moeten nog inzichtelijk worden gemaakt. Want die lijken aanzienlijk, zo blijkt uit projecten die we bezochten op Goeree Overflakkee en in Veldhoven.”

Lettinga en Van Essen pleiten er ook voor om patiëntverwachtingen en -ervaringen nog meer mee te nemen in de benchmarks. Tanja Lettinga: “Voor patiënten zijn heel andere dingen belangrijk dan voor ons. Bij een darmoperatie telt voor ons als uitkomst bijvoorbeeld of een naad goed geneest. Voor een patiënt gaat het er veel meer om of hij een stoma krijgt of niet.”

Cijfers fluctueren

Benchmarken is soms lastig voor een regionaal ziekenhuis als SJG Weert, waar niet veel patiënten aan endeldarmkanker worden geopereerd. Er is te weinig volume om een constante in kwaliteit aan te tonen. Tanja Lettinga: “Bij zo weinig patiënten zit je al snel op een heel hoog percentage complicaties zodra zich iets voordoet. Dat effect zie je bij grotere ziekenhuizen niet zo snel optreden. Jarenlang hebben we een mortaliteit van 0 procent gehad. Als er vervolgens enkele jaren wel een patiënt overlijdt, stijgt het mortaliteitspercentage disproportioneel.”

“Een ander voorbeeld zie je terug in de kostentool van SAZ. Het ene jaar waren we een van de goedkoopste ziekenhuizen. Het jaar daarop zaten we in de benchmark bij de duurste. Dat kwam omdat twee patiënten op de IC waren beland. Dus dat die cijfers in een regionaal ziekenhuis zo kunnen fluctueren, pleit ervoor om vooral naar de lange termijn te kijken. Dat gebeurt nu nog te weinig.”

Kwaliteit aantonen

Het zijn niet de grote volumes die kwaliteit zichtbaar maken en ziekenhuizen mogen daarom niet worden afgerekend op volumes, zo tonen Lettinga en Van Essen aan. Dat gebeurt ook niet binnen de SAZ-organisatie, daarover worden geen afspraken gemaakt. Maar bij zorgverzekeraars is die neiging er soms wel. Ook een ziekenhuislijstje van een AD of een Elsevier wordt daarop gebaseerd. “Daar kun je niet op afgaan, maar wie of wat bepaalt dan wat goed genoeg is voor een regionaal ziekenhuis?”, vraagt Lettinga zich af.  Van Essen heeft daar wel een antwoord op: “Kwaliteit toont zich in de wil om met elkaar om tafel te gaan zitten om beter te worden.”

Daarom zijn Lettinga en Van Essen tevreden met het SAZ-programma Waardegedreven Zorg in SJG Weert. De bedoeling is cyclisch verbeteren, dus willen zij aangetoond zien wat de effecten zijn als je aan knoppen draait, zo betogen de chirurgen. “We krijgen veel reflectie op ons werk en zien dat we steeds betere kwaliteit van zorg bieden. Dat motiveert om hier nog lang mee door te gaan”, concludeert Tanja Lettinga.

 

Reacties