Deze eeuw zijn verschillende financieringsmodellen ontwikkeld voor beloning naar prestatie. Deze modellen omvatten aanvankelijk vooral procesindicatoren, maar gaandeweg kwamen daar steeds meer kwaliteitsprikkels op basis van uitkomstmaten bij. Het bewijs dat deze financieringsvormen effectief zijn, is nog beperkt.
Floris Vlaanderen, onderzoeker van IQ Healthcare in het Radboudumc heeft met collega’s een systematische review uitgevoerd van studies naar de effecten van verschillende uitkomstbekostigingsmodellen op de kwaliteit van de zorg, het zorggebruik en de kosten van de zorg. De review betreft modellen waarin minimaal 10 procent van de financiering is gebaseerd op uitkomstmaten. Het onderzoek is gepubliceerd in The European Journal of Health Economics.
Brede en smalle uitkomstbekostiging
In de review zijn diverse studies binnen twaalf uitkomstbekostigingsmodellen geëvalueerd die zijn ontwikkeld in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Korea. De bekostigingsmodellen waren te onderscheiden in drie zogenoemde ‘brede’ uitkomstbekostigingmodellen en negen ‘smalle’ uitkomstbekostigingmodellen.
In het brede financieringsmodel zijn financiële kwaliteitsprikkels op basis van uitkomstmaten gecombineerd met een budget- en shared savingsmodel. Dit model is vooral in gebruik bij multidisciplinaire groepen zorgverleners die verschillende soorten zorg aanbieden. De ‘smalle’ uitkomstbekostiging bevat louter financiële kwaliteitsprikkels op basis van uitkomstmaten. Dit bekostigingsmodel betreft doorgaans op één type zorgverlener of één indicatiegebied.
Kwaliteitsverbetering
Alle brede financieringsmodellen zorgden voor kwaliteitsverbetering van de zorg waarop de financiële kwaliteitsprikkel was gericht. Van de negen smalle bekostigingsmodellen zorgden er vijf voor een betere kwaliteit, twee lieten gemengde effecten zien en een had er een negatief effect. In alle gevallen van kwaliteitsverbetering verbeterde vooral het zorgproces; de zorguitkomst verbeterde in veel mindere mate.
De brede uitkomstbekostiging had geen invloed op zorg die niet werd ‘beloond’, terwijl deze zorg bij de smalle uitkomstbekostiging tekenen van achteruitgang vertoonde. Zo verslechterde de continuïteit van zorg voor aandoeningen waarvoor geen kwaliteitsprikkel gold.
Het is volgens de onderzoekers misschien teleurstellend dat geen enkel uitkomstbekostigingsmodel grote verbeteringen op uitkomstmaten laat zien. Want wat is dan de toegevoegde waarde van de focus op uitkomsten? Volgens hen is het al positief dat processen verbeteren. Uitkomsten zijn nu eenmaal moeilijker te beïnvloeden. Meer aandacht voor een specifiek zorgresultaat leidt vaak eerst tot verbetering van de gemakkelijker te beïnvloeden procesindicatoren. Zij denken dat deze procesverbeteringen op de lange termijn gevolgd zullen worden door uitkomstverbetering.
Plafond
Het gunstige effect van de brede uitkomstbekostiging bleek duurzamer. Bij de smalle modellen bereikte het kwaliteitseffect een plafond, soms zelfs al na een jaar.
De onderzoekers verklaren dit verschil doordat de financiële prikkels voor goede uitkomsten gecombineerd zijn met andere vormen van financiering. De observatie dat in projecten met het smalle bekostigingsmodel zorgprofessionals die slecht presteren relatief veel meer vooruitgang boeken, is voor hen juist een teken dat de kwaliteitsverbetering eindig is.
Zorggebruik
Bij vijf bekostigingsmodellen, twee van de brede en drie van de smalle variant, is ook het zorggebruik geëvalueerd. Bij de twee brede uitkomstbekostigingsmodellen verminderden het zorggebruik. Zo nam het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp of de polikliniek af. Daarentegen zorgden twee van de drie smalle modellen juist voor een toename van het zorggebruik. Daar nam bijvoorbeeld het aantal voorschriften voor preventieve medicatie en het aantal nieuw gediagnosticeerde diabeten dat medicijnen nodig had, toe.
Kosten gezondheidszorg
Vrijwel alle projecten met brede uitkomstbekostiging leidden tot kostenbesparing. Meestal werd de besparing pas na een jaar bereikt en nam deze vervolgens met de jaren toe. Binnen de smalle uitkomstbekostigingsmodellen zijn alleen enkele studies verricht naar korte termijneffecten op de zorgkosten: deze namen toe, voornamelijk door de betaling van bonussen.
De onderzoekers denken dat bij de brede uitkomstbekostigingsmodellen meer aandacht is voor kostenbesparing omdat uitkomstbekostiging slechts een onderdeel is van de gehele financiering. In het smalle model gaat de aandacht alleen naar de uitkomstmaten die worden beloond.
Generaliseerbaarheid
De onderzoekers erkennen dat de generaliseerbaarheid van de review beperkt is. Dit komt doordat verschillende uitkomstbekostigingsmodellen met elkaar zijn vergeleken en daarbinnen ook nog eens diverse uitkomstmaten werden gestimuleerd. Sommige uitkomstindicatoren hebben meer potentieel om te verbeteren dan andere, vooral binnen zorg waarvoor heldere richtlijnen bestaan. Daarnaast zijn de projecten gericht op de klinische en de poliklinische zorg, die anders zijn georganiseerd en een ander vergoedingssysteem kennen. Verder noemen de onderzoekers verschillen in de context van het project een beperkende factor.
De meeste studies vonden plaats in de Verenigde Staten. Daar zijn de zorgkosten torenhoog. Ondanks dat extrapolatie lastig is, verwachten de onderzoekers dat in andere landen eerder een positief effect op de zorgkosten kan worden bereikt.
