“We hadden een vrouw op de IC met het HELLP-syndroom, maar we zagen een aantal aparte symptomen die niet bij het ziektebeeld leken te passen. We stonden voor een raadsel. Tijdens het multidisciplinair overleg op de IC schoof de gynaecoloog aan om haar geval te bespreken. Toen zag je wat er mogelijk is als de juiste mensen met de juiste kennis met elkaar in gesprek gaan. Samen waren de gynaecoloog en de intensivist er in een mum van tijd uit: bacteriologische infectie. Het was het stukje dat de puzzel compleet maakte. Alle betrokkenen konden daarachter staan en dan zie je ook dat iedereen daarna geweldig samenwerkt. Daardoor loopt de behandeling perfect.”
Aan het woord is Elsbeth ten Have, sinds ruim een half jaar Hoofd Beroepsontwikkeling bij V&VN. Scènes als bovenstaande hebben haar geïnspireerd om zich nader in het multidisciplinair overleg te verdiepen. In 2014 promoveerde ze op het onderwerp, in de context van de intensive care. Haar conclusie: het mdo is zeer waardevol en hard nodig, zeker gezien het feit dat patiënten steeds complexere, multimorbide ziektebeelden vertonen. Maar: er moet heel veel goed gaan, wil de waarde van dit per definitie dure en vaak logistiek ingewikkelde overleg er daadwerkelijk uitkomen.
Helaas, het gaat vaak niet goed. Er doen veel verhalen de rondte over matige informatievoorziening, botsende medisch specialisten, geschoffeerde arts-assistenten en erbuiten gehouden verpleegkundigen. “Ik heb het idee dat op de meeste plaatsen men nog zoekende is naar wat een mdo moet zijn”, zegt Ten Have. “Het is een vaardigheid die mensen zich eigen moeten maken. Je moet zorgen voor de juiste, zeer uitgebreide informatievoorziening, voor een gestructureerde discussie en voor een open grondhouding ten opzichte van elkaars perspectief op de patiënt, zodat verschillende disciplines daadwerkelijk kunnen samenwerken.”
Tovermiddel
Ondertussen heeft het mdo stormenderwijs de zorgwereld veroverd. Als gezegd: in de cure bestaat het fenomeen al veel langer, met name op de IC en in de oncologische zorg. Daar is het op de vleugels van het kwaliteitsdenken een indicator voor kwalitatief goede zorg geworden waar zorginstellingen op worden beoordeeld. Als een soort tovermiddel. ‘Is er sprake van multidisciplinair overleg?’ Vinkje zetten en dan is het goed.
Alweer sinds een jaar of tien maakt de multidisciplinaire gedachte de overstap van de cure naar de care. Naar ouderen- , gehandicapten- en thuiszorg. Logisch, want ook daar wordt de zorg beter door structureel overleg tussen professionals van verschillende pluimage. Dat snapt iedereen.
Wantrouwen
Toch is Marloes Middel, als zelfstandig orthopedagoog werkzaam in de gehandicaptenzorg, gematigd positief over de toepassing ervan. “Heel vaak hangt het vooral af van de motivatie van een bepaald individu of er goed multidisciplinair overleg tot stand komt. Valt zo iemand weg, dan zie je het overleg zomaar als een kaartenhuis in elkaar zakken.”
Dat het zo gaat verbaast haar niet echt, want het blijkt steeds razend moeilijk om de relevante groep professionals ten behoeve van een bepaalde cliënt bij elkaar te krijgen. “Je hebt in onze zorg met veel verschillende disciplines te maken. Je moet je bijvoorbeeld afvragen: moeten we er paramedici bij halen of niet? En per cliënt is dat ook weer een andere.”
Lastige operatie
Het komt er in de praktijk op neer dat een compleet mdo organiseren een agendatechnisch zeer lastige operatie is. Met alle gevolgen van dien. Middel: “Je maakt mee dat het wantrouwen er juist door wordt vergroot. De begeleiders op een woning meldden buikklachten en diarree bij een cliënt. De medische dienst deed onderzoek en rapporteerde dat er niks aan de hand was. Volgens de begeleiders hielden de klachten echter niet op en dat wilden ze aankaarten tijdens het mdo. Bleek er niemand van de medische dienst aanwezig en dan zie je ze denken: ‘Zie je wel, we worden niet serieus genomen.’
Het is de prelude voor een ander fenomeen dat Middel regelmatig meemaakt. Het gaat dan om de verschuiving van de discussie van de inhoud, de zorgvraag van de cliënt, naar wat ze noemt ‘systeemproblematiek’. “Dat maak je vooral mee als de ouders of begeleiders van een cliënt aanzitten in het mdo. Die brengen vaak vertrouwensissues mee; zaken waar ze soms al jaren verbolgen over zijn en die ze steevast naar voren brengen. Dat is heus niet altijd onterecht, maar dergelijke zaken, die iets onderliggends adresseren, moeten niet in het dure mdo terecht komen. Dat moet efficiënt verlopen en leiden tot acties te behoeve van de patiënt. Je moet dus ook goed nadenken wanneer het productief is om hen erbij te betrekken.”
Leiderschap
Met stip op één in het lijstje van zaken die mis gaan met het mdo, staat leiderschap. “Een mdo leiden, is aanmerkelijk moeilijker dan een reguliere vergadering leiden”, zegt Elsbeth ten Have. “Je hebt te maken met experts, langdurig specialistisch opgeleid, die lang niet altijd open staan voor de visie van een andere expert, laat staan een verpleegkundige. En dat terwijl de meerwaarde van het mdo er juist in zit al die perspectieven mee te nemen in de besluitvorming.”
Gelukkig is die voorzittersrol te leren. “Tijdens mijn promotie-onderzoek hebben we mdo-voorzitters getraind in het leren stimuleren van opbouwende input bij artsen en verpleegkundigen. En dat hebben we vervolgens getoetst met video-opnames. Uit die 600 opnames bleek heel duidelijk dat getrainde voorzitters effectiever waren dan ongetrainde. Je zag ook heel duidelijk hoe arts-assistenten en verpleegkundigen bij de ene voorzitter timide hun mond hielden omdat ze bang waren voor een uitbrander van een arts, terwijl ze bij een andere voorzitter veel meer deelnamen en op durfden te komen voor de patiënt, die zij vaak veel beter kennen dan de medisch specialist.”
Dat is ook de reden dat Jan Hazelzet, hoogleraar Waardegedreven zorg aan het Erasmus MC, pleit voor de rol van de verpleegkundig specialist als voorzitter van het mdo. “Diens rol is cruciaal”, zei Hazelzet in een eerder interview op Qruxx .. Ten Have kan zich daar helemaal in vinden. “Medisch specialisten vragen om een gesprekspartner die ‘hun wereld’ begrijpt. En de gewone, generalistisch getrainde verpleegkundige schiet daarvoor toch vaak tekort.”
Informatievoorziening
Tweede punt op het lijstje is de informatievoorziening. “De voorbereiding is een leertraject an sich. Maar alle vanuit de deelnemende specialismen relevante informatie bijeen krijgen op dat moment, op een manier dat daar snel en eenduidig mee gewerkt kan worden, is eigenlijk in alle ziekenhuizen nog altijd een crime”, zegt Ten Have.
“Laat staan in settings waar die informatie van buiten een instituut moet worden gehaald.” Ze laakt daarbij de komst van de ziekenhuis-EPD’s. “Die volgen de specialistische indeling in het ziekenhuis in silo’s, waardoor het vaak nog altijd enorm lastig blijkt voor de anesthesioloog om te achterhalen wat de uroloog precies heeft gedaan.”
Generieke checklist
Derde vitaal punt is de structuur van het overleg. Ten Have ontwikkelde in het kader van haar promotie een generieke checklist ten behoeve van het mdo, die zorgt voor eenduidigheid, focus en compleet werk. “De eerste keer dat ik een mdo meemaakte, stormde iedereen na afloop de kamer uit om aan het werk te gaan. Ik vroeg me nog af of het voor iedereen duidelijk was wat er met de besproken patiënten moest gebeuren als als de situatie plotseling zou verslechteren. Het was me niet duidelijk of er een protocol was.
“Wat je op de IC vaak ziet”, zegt ze, “is dat als een patiënt niet goed reageert op de overeengekomen behandeling”, men meteen de medisch specialist belt, waarop die tot maatregelen kan overgaan. Maar als er een goed MDO is geweest, kunnen IC-verpleegkundigen zelf al bepaalde afwegingen maken bij een verslechterende patiënt. Weten ze dat niet, dan is het mdo maar beperkt nuttig geweest.”
Op eieren lopen
De laatste jaren is er dan nog een extra complicerende factor bijgekomen, en dat is de patiënt. “Van groot belang natuurlijk”, vindt Ten Have, “maar tot een paar jaar geleden was het not done.” Want het vraagt wel wat. De patiënt brengt een dimensie met zich mee die behoorlijk complicerend kan werken en ook die moet in dat intense, zeer professionele, dure, informatiedichte overleg worden ondergebracht.
Het sluit aan bij het verhaal van Marloes Middel, die vooral met ouders/begeleiders van cliënten heeft te maken. “In een mdo bespraken we de casus van een volwassen cliënt met autisme met diens zeer betrokken ouders. Het ging over de vraag of zij in het weekend, als hij thuis was, het dag/nacht ritme konden afstemmen op het ritme van de instelling, omdat de overgang anders voor onrust zorgde bij hem. Ik vroeg of ze ten behoeve van de afstemming nog iets van ons nodig hadden. Dat had ik niet mogen vragen, want er bleek een jarenlange geschiedenis van vertrouwensissues te liggen waar ik niet mee bekend was. Je gaat door dat soort kwesties op eieren lopen en dat is iets wat je in een mdo nu juist niet moet doen.”
Multidisciplinair werken
Veel complicerende factoren dus. En een mdo organiseren buiten de gefocuste omgeving van een intensive care, of minstens een ziekenhuis, lijkt vragen om problemen. Goed leiderschap en een perfecte voorbereiding zijn de sleutelelementen die van het mdo het wondermiddel kunnen maken dat ervan verwacht wordt. Maar dan nog blijkt in de praktijk vaak dat het razend moelijk is om überhaupt de gewenste betrokkenen bij elkaar te krijgen.
Vandaar ook het pleidooi van Jan van Bodegom, oprichter van het Alexander Monro ziekenhuis voor borstkanker en projectleider voor de prostaatkankerzorg in het Delftse Reinier de Graaf ziekenhuis, eerder op Qruxx: “Er wordt veel gesproken over het multidisciplinair overleg, maar er moet multidisciplinair gewerkt worden. De hele dag.”
