Door Louwke Meinardi en Ineke Middelveldt
Het eerste deel van de bijeenkomst is gewijd aan een overzicht van de projecten waarin Citrien werkt aan oplossingen voor waardegedreven organiseren én betalen in oncologienetwerken. In de proeftuinen komen fundamentele vragen op tafel. Wat is eigenlijk de waarde van netwerkzorg? Hoe kun je die meten? En wat zijn de kosten? Hoe weeg je die tegen elkaar af in afspraken over vergoedingen?
Meetmodellen voor waarde en kosten
In de vier proeftuinen waar we meetmodellen ontwikkelen, blijkt dat het meten van kosten en doelmatigheid van zorg in netwerken lastig en ook nog wel spannend is. Er wordt in eerste instantie vaak met wantrouwen naar gekeken. Moeten we dit echt willen meten? Waarom? En vooral ook: hoe dan, waar kijken we naar: euro’s, omzet, verrichtingen?
Op basis van deze vragen wordt in de proeftuinen gewerkt richting landelijke, gestandaardiseerde meetmodellen, die zo veel mogelijk worden opgebouwd uit bestaande registraties. Daarnaast zoeken we naar een manier om PROMs en PREMs mee te nemen in die meetmodellen om daarmee het perspectief van de patiënt het gewicht te geven dat het verdient.
Zeldzame kanker
Oncologisch chirurg Cor de Kroon (LUMC) legt tijdens de bijeenkomst uit hoe deze vragen spelen bij de behandeling van zijn specialisme, ovariumcarcinoom. Het gaat hier om een zeldzame kanker die in een beperkt aantal centra behandeld wordt. Dit betekent dat er automatisch moet worden samengewerkt in de regio, in dit geval in het Regionaal Oncologienetwerk West. “Wij willen dat elke vrouw dezelfde kwaliteit van zorg aangeboden krijgt, ongeacht de deur waar zij naar binnen komt.”
RO West koos ervoor om te kijken naar inspanningen in plaats van geld. In deze proeftuin zoekt de tumorwerkgroep samen met IKNL en dataverwerker DHD naar een manier om de uitkomsten en de inspanningen te meten om zo te leren van elkaar en de kwaliteit van de zorg te te verhogen.
Thuisbehandeling
Oncoloog Marye Boers van het Radboudumc neemt de aanwezigen mee in het project Immunotherapie thuis. In die proeftuin wordt een landelijk model ontwikkeld dat de waarde van thuisbehandeling meet ten opzichte van de kosten. Een aansprekende casus die veel vragen en opmerkingen losmaakt.
Sommige deelnemers missen de kwaliteit van zorg als apart ‘blokje’ in het model. Hoewel de bijwerkingen in complicaties van thuistoediening worden gemeten en ook de patiëntbeleving wordt meegenomen, is nog onduidelijk hoe dit in samenhang wordt gewogen. Waarom is de beoordeling van de patiënt door de arts voorafgaand aan de toediening niet in het model opgenomen? Zou één-op-één-verpleging in een klinische omgeving niet óók leiden tot hogere kwaliteit van zorg?
Baten lastig te vangen
“We geven met dit model aan welke items wij gebruiken om de kosten en baten in kaart te brengen”, aldus Boers. Zij erkent dat in dit concrete project de baten veel lastiger te vangen zijn dan de kosten. Toch zijn juist die baten ontzettend belangrijk om op tafel te krijgen, om daarmee het gesprek over de financiering voor deze innovatieve vorm van behandelen te kunnen voeren. Daarom is deze proeftuin waarin een meetmodel wordt ontwikkeld zo welkom. “We zijn heel blij dat we met dit project mochten starten, uitgaande van wat patiënten graag willen. Maar uiteindelijk moet er wel financiering voor komen, want als ziekenhuis leggen we er nu op toe.”
Netwerkfinanciering: pionierswerk
In andere proeftuinen gaan we nog een stap verder en ontwikkelen we financieringsvormen voor waardegedreven netwerkzorg. Uitgaande van de waarde en de kosten gaan de netwerken in deze proeftuinen in gesprek met hun belangrijkste zorgverzekeraar(s). Het doel: een innovatief contract dat prikkelt tot het leveren van optimale zorg tegen aanvaardbare kosten. En dat recht doet aan het aandeel dat iedere partner in het netwerk levert om die zorg te realiseren.
Dit is echt pionierswerk. Er spelen belemmeringen door schotten in de financieringsstructuur maar ook door productieverwachtingen en (bestuurlijk) vasthouden aan omzet. Verzekeraars en zorgnetwerken lijken soms niet helemaal dezelfde belangen te hebben als gevolg van een verschillende visie op waardegerichte zorg.
In onze proeftuinen gaan we ook daarover het gesprek aan. Wat is waarde en hoe weeg je waarde in relatie tot de kosten die ermee gemoeid zijn? Er is kortom veel afstemming nodig om tot een innovatief netwerkcontract te komen. We hopen een heel eind te komen door dit te doen in regionale oncologienetwerken die al zeer gemotiveerd werken aan het optimaliseren van de zorg voor een specifieke groep patiënten.
Bundelbetalingen
Een manier om netwerkzorg te financieren is te komen tot zogeheten bundled payment oftewel bundelbetalingen. De bundels zijn een verzameling dbc’s of eventueel verrichtingen die horen bij een bepaald zorgtraject. Er wordt een contract gesloten tussen het netwerk en de zorgverzekeraar, inclusief afspraken over de zorg die het netwerk biedt.
Dit is mogelijk binnen het huidige bekostigingsstelsel, bijvoorbeeld in de vorm van de zogenoemde ‘facultatieve prestatie medisch specialistische zorg’ waar de NZa vanaf 1 januari ruimte voor biedt. Dit is een door de partijen nader in te vullen dbc, waarmee ze tijdelijk uit de voeten kunnen om een innovatieve behandeling of organisatie, bijvoorbeeld netwerkzorg, binnen het huidige zorgstelsel vergoed te krijgen.
Ook kunnen de partijen afspreken hoe ze de eventuele besparingen verdelen, bijvoorbeeld om die (deels) te mogen investeren in verdere verbetering van de kwaliteit of het proces. Deze oplossingsrichting is vooral geschikt voor zorgtrajecten waar al afspraken over zijn gemaakt in een goed functionerend netwerk.
Financiering mdo
Het regionale mdo is een centraal element van netwerkzorg. Daar wordt iedere patiënt besproken en voorzien van een passend behandelplan, inclusief waar die behandeling zou moeten plaatsvinden. Hier gaat het dus letterlijk om het bepalen van ‘de juiste zorg op de juiste plaats’. Op dit moment wordt één vorm van het transmuraal bespreken van een patiënt wel bekostigd, namelijk de consultatie van een externe specialist via de zogeheten consultgelden, maar dit verdwijnt. Hoe moet het dan verder?
Dát het multidisciplinair overleg op afstand vergoed moet worden, daarover zijn de deelnemers van de conferentie het vrijwel unaniem eens. De urgentie is duidelijk, maar de oplossingen bij lange na nog niet. Moeten we richting een structurele nieuwe bekostiging?
Belangrijke stap
Het meten van de kwaliteit en de kosten in het netwerk is een belangrijke stap die de informatie levert die nodig is om hierover een standpunt in in te nemen. Want wat zijn eigenlijk de kosten en de baten van multidisciplinair overleg in een netwerk? We denken dat de kwaliteit van de zorg erdoor verbetert omdat iedere patiënt profiteert van alle expertise in het netwerk en omdat de doorlooptijd sneller wordt. Maar zeker weten doen we dat nog niet.
Een suggestie die bij de conferentie naar voren komt, is dat je zou kunnen zoeken naar indirecte baten die goed meetbaar zijn, zoals bijvoorbeeld vermindering van het aantal heropnames, second opinions en dubbele diagnostiek, maar ook bij hoeveel procent van de patiënten het behandelplan wordt aangepast ten opzichte van de richtlijn. Tegelijkertijd moet natuurlijk ook duidelijk worden wat een mdo op afstand kost.
Financiering mdo speelt overal
De ontbrekende financiering van het mdo speelt in alle proeftuinen, of het nu gaat om het ontwikkelen van meetmodellen of netwerkfinanciering. Zo ook in de proeftuin die draait om de behandeling van patiënten met sarcoom in de netwerken EMBRAZE en Concord rond Erasmus MC.
Vaste afspraken over de netwerkzorg rond dit zorgtraject zijn er in deze regio nog niet. In het algemeen geldt dat het voor patiënten met deze zeldzame vorm van kanker van groot belang is dat zij worden besproken in een van de expertisecentra op het gebied van sarcoom. Dat is dé manier om te garanderen dat iedere patiënt profiteert van de gespecialiseerde medische kennis. Toch wordt landelijk een op de drie patiënten niet besproken in een overleg met zo’n centrum, meldde het IKNL recent nog in het rapport Sarcomenzorg in Nederland.
Omzet kwijtraken
Een probleem dat daarbij speelt, is dat een ziekenhuis alleen een dbc kan openen als de patiënt daadwerkelijk wordt gezien in dat ziekenhuis. Het expertisecentrum zit dus met de vraag hoe het betaald wordt voor het beschikbaar stellen van de expertise en een perifeer ziekenhuis zou kunnen vrezen om patiënten, en dus omzet, kwijt te raken.
Oncologisch chirurg Dirk Grünhagen van Erasmus MC, een van de trekkers van het project in de regio Zuidwest-Nederland, wil graag toe naar een situatie waarin het expertisecentrum, in dit geval het Erasmus MC, vergoed wordt voor het inzetten van zijn expertise. Dit moet óók als een patiënt daar niet behandeld hoeft te worden. Want de daadwerkelijke behandeling van sarcoom kan in een flink deel van de gevallen prima in een tweedelijns ziekenhuis plaatsvinden. Doorsturen is vaak niet nodig en ook niet wenselijk. Hoe financiering van dit regionale mdo goed geregeld kan worden, is nog een spannende vraag.
Project Financiering MDO 2.0
Financiering van het mdo is ook onderwerp van een apart Citrienproject. Dat is overigens zelf nog weer onderdeel van een groter project. Daarin kijken we met meerdere partners landelijk naar de optimale organisatie van het mdo in de oncologische zorg.
Projectleider MDO 2.0 Bas Geerdes (IKNL) geeft een overzicht van de vormen van overleg en expert opinie op afstand inclusief een globale inschatting van de kosten die daarmee gemoeid zijn, plus mogelijke oplossingen voor de bekostiging.
Voor een specifiek zorgtraject kan financiering van het mdo regionaal geregeld worden door er met de zorgverzekeraar aparte afspraken over te maken in een innovatief netwerkcontract.
Generieke oplossingen
Maar er zijn ook generieke oplossingen denkbaar. In de palliatieve zorg is al zo’n algemene oplossing gevonden. In Nederland zijn er maar liefst 65 netwerken voor palliatieve zorg. Zij hebben een businesscase opgesteld met kosten en baten van het transmurale overleg – met als succesfactor in dit geval dat de kosten lager liggen dan de baten. “Als je transmuraal gaat samenwerken, loop je tegen de grenzen van financiering aan. Daarom hebben we op basis van data-analyse per regio de kwaliteitsverbetering die tot stand komt door transmuraal werken in kaart gebracht. En aan die kwaliteitsverbetering hangt het prijskaartje”, aldus Chantal Pereira, adviseur palliatieve zorg bij IKNL.
De businesscase overtuigde de NZa en de zorgverzekeraars. Er is nu een maatwerkoplossing voor de bekostiging voor dit mdo in de vorm van een innovatieve beleidsregel van de NZa. Dit kan uitmonden in een structurele regeling.
Dit artikel is een samenvatting van het verslag van de online conferentie Waardegedreven financiering in oncologienetwerken. Het hele verslag is hier te vinden.
