Niet iedereen is blij met VBHC

Value based healthcare maakt wereldwijd veel enthousiasme en investeringsbereidheid los. Maar er is ook veel kritiek op het concept. En twijfel. Een rondgang langs een aantal critici.

Wilt u niets meer missen op het gebied van waardegedreven zorg? Schrijf u dan nu in voor onze wekelijkse gratis nieuwsbrief

Value Based Healthcare is de afgelopen tien jaar uitgegroeid tot een fenomeen waar zorginstellingen met goed fatsoen nauwelijks meer omheen kunnen. Werd het boek Redefining Health Care door auteurs Michael Porter en Elisabeth Teisberg oorspronkelijk vooral geschreven in de context van de ziekenhuiszorg, ondertussen zijn er – niet altijd even succesvolle – pogingen geweest om het concept uit te rollen in GGZ, VVT en de eerstelijn.

Op deze website is veel te lezen over de successen die onder de VBHC-vlag worden geboekt. Over zaken als verbeteringen in de uitkomsten van de Nederlandse hartzorg, over ketenzorg initiatieven die van de grond komen of over het toenemende belang van de patiëntervaring in de uitkomsten van de zorg.

Rode lap

Op social media daarentegen – en dan met name op Twitter – blijkt de term value based healthcare bij een respectabel aantal ‘zorgtwitteraars’ te werken als een rode lap op een stier. “U weet wel dat de Value in VBHC staat voor cijfermatige value, toch? En niet voor universele waarden als menselijkheid, rechtvaardigheid e.d…” twittert @MaartjeGoverde op 31 augustus jongstleden. “Mag ik daar doorgeslagen e-health en VBHC aan toevoegen, waarvan de lof zo hoog gezongen wordt nog voor er enig resultaat over de uitwerking bekend is (…), post Jeanne Kloprogge – @jeannemarian – diezelfde dag. Tot slot een recente post van oud-psychiater Aad Cense, op twitter @xynyxs: “(Het is) …dringend nodig om deze nieuwe megalomane industrialiserende en bureaucratiserende mooipratershype naast de realiteit te leggen.”

Prima insteek

“Het punt met value based healthcare is: als je dat boek leest, dan kun je er eigenlijk niet tegen zijn”, zegt bestuurskundige Ard Leferink, mede-oprichter van thuiszorgorganisatie Buurtzorg en op Twitter regelmatig als @ArdLeferink onder de critici te vinden. Het idee van het meten van de uitkomsten van zorg en op basis daarvan een permanent leerproces op gang brengen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, is in zijn ogen een prima insteek.

“Maar mijn veld is de ouderenzorg, met alle sociale problematiek daaromheen. Bloedwaarden kun je meten, dat levert harde informatie op. Maar zodra je tot een definitie wilt komen van wat een ‘kwetsbare oudere’ is en dat binair wilt noteren, blijft het toch behelpen. En dan zie je dingen gebeuren die haaks staan op de beloftes van deze theorie.”

Hij geeft een voorbeeld. “Neem wondzorg, een belangrijk onderdeel van de wijkverpleging. Alle teams in de wijkverpleging kunnen met een gemiddelde wond aan de gang. Bij een moeilijke wond zoek je eerst expertise binnen de organisatie. Er kan op een gegeven moment ook een specialist van buiten nodig zijn. Die vlieg je in als expert en die betaal je navenant.

“Maar wat ik nu zie, is dat in ziekenhuizen, met de invoering van VBHC, Integrated Practice Units (UPI’s) worden gevormd voor de wondzorg. En die sluiten onder-aanneem-contracten met thuiszorgorganisaties af. Los van de administratieve rompslomp die je daarmee in huis haalt, breng je daarmee de generalistische wondzorg, die altijd prima in de wijkverpleging kon worden opgelost, naar het specialistische (dure) domein en wordt dat de norm. Dat is volgens mij precies het omgekeerde van wat je wilt.”

Kuddedieren

Veel critici die zich online roeren, zijn of waren werkzaam in de GGZ. Psychiatrisch verpleegkundige Maartje Goverde bijvoorbeeld, op Twitter actief onder de naam ‘Maartje’s Interactiekracht’, hekelt het systeemdenken dat met VBHC de zorg binnenkomt. Vooral bij dit concept vindt ze dat een probleem. “Omdat wij mensen kuddedieren zijn. Ik zie het als een soort kapstok waar altijd weer veel te veel mensen aan gaan hangen, in plaats van dat ze de kapstok gebruiken om de goede dingen te doen.”

Reduceren

Problematisch vindt ze de neiging om mensen te reduceren tot cijfers. “Ik heb niet per se iets tegen meten, maar zieke mensen kun je meestal niet indelen in zuivere categorieën. In de GGZ al helemaal niet. Daarvoor is de problematiek te complex en persoonlijk. En het linke van die beweging is dat je gaat zien dat mensen die niet netjes in de vooraf gedefinieerde categorieën vallen, dan zomaar geen zorg krijgen.”

Het is de reden waarom Goverde een aantal jaren geleden besloot voor zichzelf te beginnen. “Ik werkte in een instelling waar we met de allermoeilijkste categorie mensen te maken hadden. Jeugd met ernstige psychiatrische- en gedragsproblemen; cliënten met TBS. Met een dergelijke groep zijn cijfermatige successen maar heel moeilijk te behalen. Wat je zag, was dat de categorie mensen die niet meer bij die instelling terecht kon, steeds groter werd. ‘Dit is niet wat bij ons past’, hoorde je dan. Maar die cliënt kan nergens anders meer terecht.”

“Let wel, niemand wil dat dat gebeurt, ook de mensen die alles meetbaar proberen te maken niet. Maar toch ontstaat er dan zo’n cultuur, gedreven door cijfermatige gegevens die een nieuwe werkelijkheid creëren. Dat veroorzaakt een fundamentele weeffout in de organisatie van zorg. En dat maakt VBHC gevaarlijk. Want de ‘waarde’ waarop die cultuur is gebaseerd, heeft niks te maken met waarden en normen, maar met economie.”

Bureaucratische golf

“Het is een illusie dat je ‘waarde’ van zorg kunt objectiveren”, is oud-psycholoog Aad Cense, die menig tweet aan het onderwerp heeft gewijd met Goverde eens. Zijn oordeel is niet mals: “Mijns inziens past VBHC domweg in het rijtje elkaar opvolgende verdienmodellen van stuurlui aan wal, waarvan ik vermoed dat de kosten hoger zijn dan de baten, al was het maar vanwege de bureaucratische golf die ermee gepaard gaat.”

Meten is niet altijd weten, wil Cense maar zeggen. Hij pleit voor verantwoording van GGZ-zorg in dialoogvorm. “Daarmee maak je behandeling transparant op een wezenlijk andere manier dan de meetgelovigen graag zien. In mijn ogen levert dat aanmerkelijk productievere feedback op dan het invullen van een vooraf zorgvuldig voorgedefinieerd – en gedigitaliseerd – formulier waarop de patiënt mag aangeven hoe de behandeling hem of haar is bevallen.”

Teleurgesteld

“Ik heb dat boek van Michael Porter op mijn bureau staan”, zegt Astrid van Heusden (@HeusdenA) praktijkhoudend huisarts in  Breezand,  “Om vliegen mee dood te slaan.” Van Heusden is op z’n zachtst gezegd teleurgesteld over de manier waarop haar vak de huisartsgeneeskunde wordt behandeld in het Nederlandse zorgstelsel. “We gaan de kant op van de Verenigde Staten, waar nu al 40 procent van de samenleving de zorg niet meer kan betalen. En ik geef je op een briefje dat het concept VBHC ons verder die kant op stuurt.”

“Misschien is het op papier een aardig concept, maar in de praktijk van ons stelsel gebruikt iedereen het alleen maar om er zelf mee vooruit te komen. Net zoals de goeroes van VBHC trouwens. Dat zijn economen die het voor zichzelf doen. Ze kunnen niet eens zorg verlenen. Waren ze zorgverleners, dan wisten ze dat de bal in de zorg rond is en niet plat. Ze proberen hem hardnekkig met behulp van al die data plat te slaan, maar daarmee slopen ze alle speelruimte waarin menselijk contact mogelijk is uit het systeem, net als praktijk-gedreven oplossingen. Ik als huisarts ben die ruimte in ieder geval kwijt.”

Duurdere zorg

Bestuursvoorzitter Wim van Harten @WimvanHarten ‏van het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem heeft het boek van Porter en Teisberg, dat ondertussen alweer bijna vijftien jaar oud is, wel gelezen. Hij ging in 2011 zelfs naar Harvard voor een introductiecursus in het gedachtegoed en sindsdien heeft dat hem niet meer losgelaten. “Al in dit tijd viel mij op dat de succesvoorbeelden die steeds werden aangehaald, de Martinikliniek in Duitsland en het Amerikaanse MD Anderson cancer center, veel duurdere zorg leverden dan wij hier doen in Nederland. Ik was wel geïnspireerd door Porters verhaal, maar ik vroeg me ook af: wat is dan écht de toegevoegde waarde?”

Silodenken

Omdat hij toch geïnspireerd bleef door elementen als het begrip patiëntwaarde en het centraal stellen daarvan; door het doorbreken van het silodenken in de ziekenhuisorganisatie en door de belofte die de theorie herbergt om dat patiëntwaardebegrip ook te kunnen beprijzen, besloot Van Harten de ontwikkeling in zijn eigen ziekenhuis wel te steunen. “Die elementen sluiten intuïtief zo goed aan bij de moderne gedachtevorming over wat goede zorg is en hoe we de zorg betaalbaar kunnen houden, daar vooruitgang in boeken is altijd waardevol voor de kwaliteit van onze zorg en onze organisatie.”

Kostenbewustzijn

In 2017 startte Rijnstate met de invoer van vijf resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE’s), allemaal georganiseerd rond een patiëntenstroom, waarbinnen multidisciplinaire teams verantwoordelijkheid nemen voor zowel de kwaliteit als de kosten van de zorg. Multidisciplinair werken is nu in het hele ziekenhuis de regel en het heeft in ieder geval teweeg gebracht dat het kostenbewustzijn onder de medici is toegenomen.

Van Harten is bijgevolg positief over wat value based healthcare kan betekenen, maar hij is ook nog altijd kritisch: “Ten eerste omdat het vanuit de Amerikaanse context ook echt een businessmodel is. Meer en meer gebruiken tech-bedrijven VBHC voor hun marketing en verdienen  allerlei consultants er veel geld aan. Met Porter voorop, die voor een spreekbeurt zomaar een ton vraagt. Dat is allemaal wél zorggeld.”

Bureaucratisch gevaar

Een ander kritisch punt is het bureaucratisch gevaar. Van Harten: “Wij gebruiken de uitkomstensets van ICHOM om dashboards te maken voor onze teams. Dat is heel veel werk en ook daar is de vraag hoe je  ervoor zorgt dat de datastroom behapbaar blijft voor onze doktoren en patiënten. Dat vraagt, zeker bij brede uitrol, waarschijnlijk rigoureuze keuzes.”

Evidence

Van Harten, die naast zijn bestuurdersfunctie ook een leerstoel bekleedt aan de Universiteit Twente, pleit voor meer onderzoek. “Ik zie nog te weinig research over de verhouding tussen kosten en baten van VBHC. Als de kwaliteit van zorg marginaal beter wordt terwijl je er enorm veel geld aan uit hebt gegeven, is dat niet wat je wilt. We zijn nu in Nederland een kleine tien jaar met VBHC bezig. Maar je kunt niet al die tijd geld en tijd besteden aan alleen een theorie . We hebben evidence nodig.”

 

 

Reacties

Comments

  1. Het is een interessante discussie die al een jaar of 15 woedt. Porter als man van een business school en als goeroe voor de Nederlandse zorg, met Nederlandse ethiek. Waarom werkt dat niet? In de eerste plaats omdat het meten van patiëntwaarde een hachelijke onderneming is, zoiets als het beantwoorden van de vraag: hoe lekker is een eitje? In de tweede plaats omdat de breuk gezondheidsresultaat gedeeld door kosten een soort deling is tussen appels en peren. En in de derde plaats omdat de daadwerkelijke kosten bij keuzen in de zorg (gelukkig) slechts een beperkte rol spelen: sterker nog, er zijn vaak alleen maar tarieven bekend en de kosten bepalen in Nederland (gelukkig) nog niet de inspanningsverplichting (dus niet de resultaatverplichting). Degenen die hangen naar meetbaarheid willen hun zekerheid toch uit een formuletje halen, degenen die gewoon goede zorg willen leveren volgens de wet doen dat ook gewoon. Of VBHC onzinnig is? Oordeel zelf.

  2. Frank Conijn

    Een kleine maar belangrijke correctie: achter “In de curatieve zorg wordt erin wel altijd de ziektelast gemeten” had gemoeten: “indien pathologieverloopmeting is aangewezen”. Dat is het namelijk niet altijd, zelfs niet in de cure: o.a. de SEH en de huisartsenzorg zijn ervan vrijgesteld, omdat het daarin niet (goed) werkbaar en/of fair is. De gelinkte startpagina legt dat ook uit.

  3. Frank Conijn

    De meeste twitteraars dichten VBHC/Potter motieven en koppelingen toe (op een manier) die Trump niet zou(den) misstaan in zijn tirades tegen de hem onwelgevallige media. De enige die m.i. met enkele faire vragen/punten komt is Wim van Harten. En die zijn makkelijk te beantwoorden of pareren (zie later).
    .

    Ik ben niet betrokken bij enig VBHC-orgaan, maar ben wel al jarenlang pleitbezorger van uitkomstfinanciering (nog voordat ik van VBHC hoorde), indien dat mogelijk en werkbaar is. En VBHC draait om zorguitkomsten, dus neem ik het daarvoor op.
    .

    De value in VBHC staat voor uitkomsten die door de patiënt belangrijk gevonden worden gedeeld door de kosten. Stellingen als “U weet (toch) dat de Value in VBHC staat voor (geld), niet voor universele waarden als menselijkheid” en “(Het is) dringend nodig om deze nieuwe megalomane, industrialiserende en bureaucratiserende mooipratershype naast de realiteit te leggen” zijn dus op zijn best dramatiserend en stigmatiserend, zo niet ronduit onzin.
    .

    In ieder geval is inzicht in de kwaliteit en kosteneffectiviteit van zorg niet meer dan normaal. Zeker gezien dat de curatieve zorgkosten in Nederland als percentage van het BBP decennialang veel sterker gestegen zijn dan de gezonde levensverwachting. En bij de wel opgetreden stijging van die verwachting moet ook nog het sterk afgenomen percentage rokers meegerekend worden.
    .

    Dan de vragen/kritiek van dhr. Van Harten. De in prostaatkanker gespecialiseerde Martinikliniek heeft, als ik me niet vergis in de precieze cijfers, 4% operatiecomplicaties (impotentie of incontinentie), tegenover zo’n 40%(!) in sommige algemene ziekenhuizen. Ziedaar de door hem betwijfelde value, zelfs als die kliniek duurder is.
    .

    En is hij wel duurder, vergeleken met de Duitse algemene ziekenhuizen? Hetzelfde geldt voor het Amerikaanse MD Anderson Cancer Center. Zijn hun kosten hoger dan die van Amerikaanse algemene ziekenhuizen bij dezelfde kankers? Want vergelijken met de Nederlandse ziekenhuizen is natuurlijk een appels-perenvergelijking.
    .

    Verder hoeft niemand Porter uit te nodigen voor een lezing van een ton om VBHC te kunnen implementeren. En gedegen ‘evidence’ eisen is irreëel, omdat dat alleen middels een RCT verkregen kan worden. Wat niet te realiseren is. Bovendien is er ook geen RCT-bewijs dat het chirurgisch repositioneren en fixeren van een gebroken been beter is dan niets doen, en de wereld zou te klein zijn als dat bewijs wel verlangd zou worden.
    .

    Waar dhr. Van Harten wel een goed punt heeft, is de administratieve belasting van de ICHOM-bepaalde uitkomsten. Ik heb evenwel nog nergens gezien dat VBHC die uitkomstmetingen voorschrijft. En ook ik vind ze veel te omslachtig — veel inhoudelijke dubbelingen en zaken waarvan ik denk: “Vindt de patiënt dat belangrijk?” ICHOM schrijft zelfs veel meer uitkomstmetingen voor dan in het wetenschappelijke effectonderzoek gebruikelijk is.
    .

    In mijn uitwerking van uitkomstfinanciering gaat dat anders, wordt véél meer gelet op de administratieve belasting. In de curatieve zorg wordt erin wel altijd de ziektelast gemeten, omdat medicijnen bijwerkingen kunnen hebben die erger kunnen zijn dan de kwaal. (En ook de patiënttevredenheid, die o.a. een indruk geeft van hoe de patiënt zich bejegend voelt.)
    .

    Maar qua benodigde medische/psychologische indicatoren (in de cure) worden alleen die zaken uitgevraagd die door de behandelaar toch al gemeten worden in het klinische proces. Dat scheelt >enorm< in de administratieve belasting t.o.v. de ICHOM-voorschriften. Voor meer informatie, zie https://gezondezorg.org/assessmentwerkwijze, als startpagina.
    .

    Tot slot: in de afgelopen decennia is de Nederlandse zorg opgezadeld met enorme administratieve lasten a.g.v. de heuse berg aan structuur- en procesindicatoren waarmee de diverse partijen (IGZ/IGJ, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen) hebben gemeend de kwaliteit c.q. kosteneffectiviteit van de zorgaanbieders te moeten managen. Met uitkomstgericht kosteneffectiviteitsmanagement kunnen de meeste van die indicatoren verdwijnen. En dus per saldo de administratieve lasten sterk dalen.