Met de groeiende populariteit van VBHC groeit ook de vraag of het eigenlijk wel werkt. Veel ziekenhuizen starten met het opzetten van verbetercycli rondom patiëntgroepen. Waarde, met de nadruk op uitkomsten, wordt gemeten en vergeleken. Maar welke systematiek gebruik je om van het meten van waarde te komen tot verbeteringen van ‘waarde’ voor patiënten? Daar wil Nina Zipfel met haar onderzoek in het kader van haar proefschrift Beyond Value-Based Health Care een antwoord op geven.
Toolbox
Nina Zipfel: “Om mogelijke verbeteringen te identificeren, hebben we de Intervention Selection Toolbox ontwikkeld. Die bevat een stappenplan om tot verbetering te komen.”
De eerste stap op zoek naar mogelijke verbeteringen is het benchmarken: het vergelijken van uitkomsten tussen zorgpaden van ziekenhuizen. Maar dat geeft niet altijd voldoende informatie om tot verbetering te komen. Co-promotor Paul van der Nat: “Uit zo’n benchmark komen vaak wel waardevolle verbeteringen voort. Die haal je op uit andere ziekenhuizen en die neem je over. Maar het is de helft van het verhaal. Wat doe je als je geen verschillen ziet. Ben je dan klaar?”
De volgende stap is om zorgprofessionals zelf te vragen wat beter kan. Waar ervaren ze dat het behandelproces nog niet optimaal loopt? Waar zijn innovaties mogelijk? Maar niet in het wilde weg. Van der Nat benadrukt dat je altijd door de bril moet kijken van wat het oplevert voor de patiënt. “De focus ligt op het continu verbeteren van patiëntwaarde. En daarbij primair op het verbeteren van uitkomsten die voor patiënten relevant zijn.”
Zipfel: “We hebben dus twee kanten op gekeken: top-down vanuit de uitkomstdata en bottom-up vanuit het zorgproces. We hebben daarbij gezien dat er ook veel innovatieve nieuwe ideeën naar voren komen uit de analyse van het zorgproces.”
Concrete verbeterinterventie
Het onderzoek van Zipfel was tweeledig. Aan de ene kant was het doel om VBHC als concept te onderzoeken en door te ontwikkelen, maar aan de andere kant ook om concrete verbeteringen te realiseren voor patiënten met aortakleplijden in het St. Antonius Ziekenhuis. De toolbox is dan ook direct in de praktijk getest. Dit heeft geleid tot een concrete verbeterinterventie: preoperatieve eiwitverrijkte voeding voor oudere hartpatiënten.
Zipfel: “Uit analyses van de uitkomstdata van de Nederlandse Hart Registratie kwam naar voren dat vooral in de overlevingscijfers en specifiek ook bij oudere patiënten verbetering mogelijk en wenselijk was. Maar verdere analyse van deze data hielp ons niet om een verbeterinterventie te bepalen. De combinatie van een uitgebreide procesanalyse en besprekingen met zorgprofessionals heeft geleid tot de selectie van deze interventie. We zijn deze voeding aan alle oudere patiënten met aortakleplijden in het St. Antonius Ziekenhuis gaan aanbieden.”
Op dit moment wordt de toolbox ook al buiten de hartzorg toegepast. Van der Nat: “Er is nu verder onderzoek gaande bij darmkanker. De hoop is dat we de inzichten uit het verbetermodel kunnen inzetten binnen de verbetercyclus zoals die binnen Santeon is opgezet.”
Implementeren
Naast het identificeren van verbetermogelijkheden heeft Zipfel ook onderzocht hoe verbeterinitiatieven het best te implementeren zijn. Co-promotor Stef Groenewoud: “Michael Porter pretendeert met VBHC een totaaloplossing voor de zorg te bieden, maar hij schrijft eigenlijk niks over implementatie van verbeterinitiatieven. Hoe werkt implementatie binnen VBHC?”
Zipfel: “We hebben een case-studie gedaan naar de implementatie van twee verbeterinitiatieven binnen value-based healthcare. Een van de cases was de implementatie van de preoperatieve eiwitverrijkte voeding voor oudere hartpatiënten. We hebben hierbij het Implementation of Change model gebruikt.”
Van der Nat: “Er is heel veel geschreven over implementation science. Maar zijn die modellen toepasbaar binnen VBHC? We hebben gemerkt dat het antwoord ja is, maar wel met de toevoeging van het monitoren op uitkomsten. Dat lijkt een open deur, maar als je het implementeert: continu monitoren wat de impact is. Met uitkomsten kun je uiteindelijk een goede beslissing nemen om het wel of niet door te zetten. Gek genoeg ontbreekt dit vaak binnen bestaande implementatiemodellen.”
Bewijslast
De voedingsinterventie is succesvol geïmplementeerd en leidde tot de gewenste verhoging van eiwitniveaus bij de betrokken patiënten. Het effect op uitkomsten was binnen het tijdsbestek van het onderzoek van Zipfel nog niet aan te tonen.
Van der Nat: “We hebben met betrokkenen veel discussies gehad over de vraag welke bewijslast nodig was. Is het afdoende om aan te tonen dat eiwitniveaus op aanbevolen niveaus komen, een tussenuitkomst, of moeten we impact op uitkomsten als ligduur of overleving aantonen om deze interventie door te zetten?”
Bij de betrokken zorgprofessionals is in ieder geval dermate veel interesse in deze interventie dat nu wordt gekeken naar een vervolgstudie in samenwerking met het multidisciplinaire AGE MDO waarbij kwetsbare patiënten preoperatief geoptimaliseerd worden en waar voeding een van de aspecten is. Mogelijk wordt ‘voeding’ dan gekoppeld aan andere interventies, zoals ‘bewegen’ om een maximaal positief effect te realiseren, zodat de impact op uitkomsten mogelijk wel wordt aangetoond of uitgesloten.
Brug geslagen
Van der Nat: “Het was mooi geweest als we het nu al hadden kunnen aantonen. Maar belangrijk is ook dat we een brug geslagen hebben tussen de wereld van het klassieke wetenschappelijke onderzoek en het ‘gewoon doen’.”
“Het wetenschappelijk onderzoek werkt vaak met randomized controlled trials. Een aantal patiënten krijgt de interventie wel, anderen niet. Daar zijn bovendien meerdere centra voor nodig en dat kost jaren. Helemaal aan de andere kant van het spectrum staat dat iemand een mooi idee heeft dat gewoon wordt ingevoerd. Het wordt niet gemonitord en ook wordt niet geëvalueerd wat de impact is. Met onze aanpak gaan we tussen beide werelden in zitten. We kijken op een systematische manier welke verbeteringen waardevol zijn. We evalueren goed of het oplevert wat we verwachten.”
Procesindicatoren
Naast het identificeren en implementeren van verbeteringen, heeft Zipfel zich in haar proefschrift gericht op de rol van procesindicatoren. Zipfel: “We hebben onderzocht hoe we procesindicatoren kunnen selecteren die impact hebben op uitkomstindicatoren. Om daardoor gerichte verbeteringen door te voeren. Dat sluit aan op het oorspronkelijke gedachtengoed van Donabedian. Die zei al jaren terug dat we de link moeten leggen tussen uitkomstindicatoren, procesindicatoren en structuurindicatoren. Alleen op basis daarvan kunnen we werkelijk de kwaliteit van zorg verbeteren.”
Niet goed verbonden
Van der Nat: “Dat mist nog: het zijn werelden die niet goed verbonden zijn. Wat ziekenhuizen veel doen, is vanuit wetenschappelijk onderzoek vaste werkwijzen identificeren. Dat leg je dan vast in een protocol, daar koppel je een richtlijn aan. Dat monitor je met proces- en structuurindicatoren. Als je daar niet aan voldoet, gaat er ergens een rood lampje branden bij de inspectie of de raad van bestuur. Dat bestaat nog steeds en is heel waardevol, maar het zijn nu twee gescheiden werelden geworden. Aan de ene kant VBHC, kijken naar uitkomsten, aan de andere kant toch ook die verbetering vanuit het proces. Dat moet duidelijker aan elkaar verbonden worden.”
