Geïntegreerde zorg

Op weg naar waardegedreven geboortezorg

Het verloskundig systeem in Nederland is aan het veranderen van een stelsel met schotten tussen eerste en tweede lijn naar een systeem waarbij de schotten verdwijnen: integrale geboortezorg geleverd door integrale geboortezorg organisaties.

Dr Inge Boesveld

De transitie in de geboortezorg is te zien in het licht van internationale ontwikkelingen om de almaar stijgende kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden. Integrale zorg voor patiënten met chronische aandoeningen levert verbetering van kwaliteit en verlaging van kosten, in het bijzonder voor patiënten met complexe problematiek. Maar zorgt integrale geboortezorg ook voor het realiseren van betere kwaliteit? Levert het voor iedere zwangere meer waarde op? Hoe organiseer je dat dan? Kunnen daarmee ook kosten bespaard worden? Hoe kunnen zorgverleners in de geboortezorg waardegedreven geboortezorg realiseren?

Het Nederlandse verloskundig systeem is gebaseerd op de gedachte dat zwangerschap, bevalling en kraambed fysiologische processen zijn. Eerstelijnsverloskundigen in de wijk zijn verantwoordelijk voor de zorg voor vrouwen met een laag risico die een fysiologische zwangerschap, bevalling en kraambed doormaken. In sommige regio’s, meestal op het platteland, zorgen verloskundig actieve huisartsen voor deze vrouwen.

Autonoom

Als zich complicaties voordoen of dreigen te ontstaan of farmacologische pijnbestrijding nodig is, wordt de verantwoordelijkheid overgedragen aan de tweede- of derdelijns obstetrische zorg (Gezondheidsraad, 2004; NZA, 2009). Zorgverleners in de verschillende echelons werken autonoom en spelen complementaire rollen (Posthumus et al., 2013). De bekostiging van de geboortezorg is opgebouwd rondom de verschillende echelons. Afspraken over kwaliteit van zorg voor moeder en kind en de organisatie van de plaatselijke zorgketen worden gemaakt in Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s). Een VSV is een lokaal overleg, veelal gecentreerd rondom een ziekenhuis (Boesveld et al., 2008).

Geboortezorg in beweging

Dit verloskundig systeem is aan het transformeren naar een stelsel waarbij de schotten tussen eerste en tweede lijn aan het verdwijnen zijn: regionale geboortezorg verleend door Integrale Geboortezorg Organisaties (IGO’s) (CPZ, 2017). Deze beweging is te zien in het licht van recente internationale ontwikkelingen om de almaar stijgende kosten van de gezondheidszorg te kunnen minimaliseren. Een groeiende zorgvraag, toenemende versnippering van zorg, veranderende behoeften van patiënten en een toenemende invloed van de politiek op de zorg, maken dat beleidsmakers steeds meer geïntegreerde zorg stimuleren als een manier om kosten te verlagen, kwaliteit te verbeteren en betere uitkomsten te realiseren (Grone et al., 2001; Berwick, 2008; Kodner, 2009; Coleman et al., 2009). Binnen het Nederlandse verloskundig systeem werden geboortecentra als ideale settings gezien waarin geïntegreerde zorg gerealiseerd zou kunnen worden (Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009).

Wat is een geboortecentrum?

Een geboortecentrum is een ‘midwifery-managed’ bevallocatie anders dan thuis, waar laag risico zwangeren kunnen bevallen onder verantwoordelijkheid van een eerstelijns verloskundig professional. Het heeft een huiselijke sfeer en inrichting met daarbij faciliteiten die het fysiologisch verloop van de baring kunnen ondersteunen. Wanneer er reden is voor overdracht neemt de tweede lijn (gynaecoloog of kinderarts) de verantwoordelijkheid van de zorg over van de eerste lijn’. Geboortecentra kunnen los van het ziekenhuis gesitueerd zijn, aanpalend aan het ziekenhuis of intern. In geval van een verwijzing naar een intern geboortecentrum hoeft een barende niet verplaatst te worden, in tegenstelling tot een vrijstaand of aanpalend geboortecentrum (Hermus et al., 2017).

Op verzoek van het ministerie van VWS zijn tussen 2013 en 2016 de toen 23 operationele geboortecentra geëvalueerd. Onderzocht is hoe ze functioneren om de mogelijke toegevoegde waarde voor de kwaliteit van het Nederlandse verloskundig systeem vast te kunnen stellen (Hermus et al., 2015). Deze evaluatie bevatte onder andere ervaringen van cliënten, perinatale uitkomsten en kosten.
De centra zijn ingedeeld in drie groepen op basis van de intensiteit van samenwerking tussen de betrokken zorgverleners uit eerste- en tweede lijn. De eerste groep bestaat uit tien geboortecentra die zowel bestuurlijk als zorginhoudelijk grotendeels monodisciplinair (vanuit de eerste lijn) georiënteerd zijn en zichzelf vooral beschouwen als faciliteit voor een verplaatste thuisbevalling. De tweede groep bestaat uit zes geboortecentra die zowel bestuurlijk als zorginhoudelijk voornamelijk multidisciplinair georiënteerd zijn en hun geboortecentrum beschouwen als mogelijkheid om integrale geboortezorg te realiseren. De derde groep is een ‘tussengroep’, een gemengde groep van zeven geboortecentra die onderling meer verschillend zijn dan de centra in de andere groepen en van alle centra het meest gericht zijn op het organiseren van de zorg rondom de cliënt (Boesveld et al., 2017).

Betere uitkomsten

De resultaten van vrouwen die van plan waren in een geboortecentrum te bevallen werden vergeleken met die van vrouwen die thuis of poliklinisch wilden bevallen. Er werden geen verschillen gevonden tussen ervaringen van cliënten, perinatale uitkomsten en kosten van vrouwen die in een geboortecentrum wilden bevallen en vrouwen die kozen voor een poliklinische bevalling. Wel waren deze uitkomsten beter bij vrouwen die thuis wilden bevallen.

Er werden ook geen verschillen gevonden tussen de uitkomsten en de wijze waarop de geboortecentra georganiseerd waren op basis van samenwerking tussen eerste en tweede lijn (ZonMw, 2016). Meer geïntegreerde zorg in geboortecentra verhoogt dus niet de ervaren kwaliteit van zorg, geeft geen betere perinatale uitkomsten en verlaagt niet de kosten. Het is mogelijk dat deze verschillen niet gevonden werden doordat binnen geboortecentra alleen vrouwen met een laag risico op complicaties bevallen en binnen dit onderzoek alleen de bevalling zelf geëvalueerd is.

Voor welke populatie is integrale geboortezorg noodzakelijk?

Binnen de chronische zorg zijn effecten van integrale zorg met name aangetoond bij patiënten met complexe problematiek: het verbetert de kwaliteit van zorg tegen lagere of gelijkblijvende kosten. Met andere woorden: het is waardeverhogend voor de individuele patiënt en de maatschappij. Het is denkbaar dat integrale geboortezorg wél verbetering van kwaliteit van zorg tegen lagere of gelijkblijvende kosten op zal leveren voor met name kwetsbare zwangeren, met vaak zowel medische, psychische en sociale problemen.

Met name zwangeren in de vier grote steden hebben een sterk verhoogde kans op perinatale sterfte en perinatale ziekte. Het wonen in een achterstandswijk vormt dan een nog groter risico, vooral voor niet-westerse zwangere vrouwen (De Graaf et al., 2008, 2013). Hierbij  speelt mogelijk risicostapeling van individuele medische en niet-medische risicofactoren een rol (Timmermans et al., 2011). Bij optimale geboortezorg voor kwetsbare zwangeren is het belangrijk dat per individu bepaald wordt welke zorg zij nodig heeft,. Wat zijn de wensen en behoeften van déze zwangere? In achterstandswijken zal deze zorg veel meer samenwerking vragen tussen alle betrokken zorgverleners (zowel uit het verloskundige domein als het psychische en sociale domein).

Integrale geboortezorgorganisatie

Om dit goed te kunnen organiseren maken steeds meer VSV’s de transitie door van een lokaal overlegorgaan naar een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO). Uitgangspunt van een IGO is dat het moeder en kind centraal stelt en eindverantwoordelijk is voor de inhoud, organisatie, kwaliteit en veiligheid van de regionale geboortezorg. Vijf IGO’s (de ‘pioniers’) zijn sinds begin dit jaar gestart met het experimenteren met integrale bekostiging, waarmee ze ook verantwoordelijkheid nemen voor de kosten van de geboortezorg in hun regio.

Bij integrale bekostiging ontvangen alle zorgaanbieders samen voor alle zorgactiviteiten één tarief per zwangere. In eerste instantie gaat men in de experimenten uit van dezelfde tarieven zoals gehanteerd in het oude bekostigingssysteem. De verwachting is dat integrale bekostiging IGO’s stimuleert om meer naar het effect (de ‘waarde’) van hun zorgverlening te gaan kijken: hoe kunnen wij in onze regio zo efficiënt omgaan met de beschikbare middelen?

Op weg naar waardegedreven geboortezorg

Uitgangspunt voor integrale geboortezorg is dat uitkomsten voor moeder en kind optimaal zijn. Om waardegedreven geboortezorg te realiseren, zullen die uitkomsten dus centraal moeten staan: regelmatig gegevens verzamelen, analyseren en bespreken met alle zorgverleners die betrokken zijn bij het leveren van integrale geboortezorg.

Deze uitkomsten bevatten zowel ‘technische’ uitkomsten als structuur-, proces- en gezondheidsuitkomsten, maar ook interpersoonlijke aspecten, die te maken hebben met de mate van cliëntgerichte zorg: in hoeverre sluit de zorg aan bij de behoeften van de zwangere (Cleary et al., 1991) en wordt de kwaliteit van zorg geleverd zoals zij die verwacht? Een in de ogen van de zorgverlener goed verlopen bevalling kan door de vrouw als traumatisch ervaren zijn (Kowaliw, 2016).

Ervaringen meten

In de Standard Set for Pregnancy And Childbirth van het International Consortium for Health Outcome Measurements ( ICHOM) zijn deze Patient Reported Outcome Measurements ( PROMs) opgenomen. Momenteel worden deze vragenlijsten getest in de Nederlandse situatie. Samen met vragenlijsten om ervaringen met de zorgverlening te meten, en de Adverse Outcome Index (AOI-5) zal het in de toekomst IGO’s kunnen ondersteunen om waardegedreven geboortezorg te kunnen realiseren. Dit vraagt om een structurele aanpak aan de hand van een, op integrale geboortezorg afgestemd, kwaliteitssysteem. Vanaf 1 januari 2018 dient elk VSV of IGO aan de hand van een dergelijk systeem te werken (CPZ, 2016 en 2017). Uitgangspunt hierbij is het principe van de ‘lerende organisatie’ aan de hand van ‘cyclisch evalueren’ toegepast op alle uitkomsten van de organisatie.

Ontwikkeling kwaliteitssysteem in de geboortezorg

Voor de meeste VSV’s en IGO’s is dit principe betrekkelijk nieuw. Als ondersteuning heeft de CPZ Taskforce, samen met de IGO ‘pioniers’ een handreiking ontwikkeld, met een stappenplan om te komen tot een kwaliteitsmanagementsysteem, dat binnenkort verschijnt (CPZ, 2018). Onderdeel van dit systeem is het opzetten van onderlinge benchmark tussen IGO’s, waarbij aan de hand van vooraf afgesproken indicatoren of opmerkelijke geconstateerde verschillen in uitkomsten de organisaties elkaar bevragen om verschillen te kunnen duiden: “Hoe komt het dat je dit resultaat hebt? Zouden wij dit ook in onze regio kunnen oppakken?”

Met behulp van deze benchmarkmethode kunnen organisaties van elkaars werkwijze leren als lerende organisaties. Ook kunnen deelnemende organisaties met elkaar afspreken welke resultaten ze gezamenlijk zouden willen bereiken. Tevens is de ontwikkeling van een auditsysteem voor IGO’s opgenomen in de handreiking, waarbij interne of externe, (onafhankelijke) auditoren IGO’s beoordelen aan de hand van vooraf afgesproken minimale kwaliteitseisen. De IGO’s dienen deze eisen zelf te formuleren, De verantwoordelijkheid voor de realisatie van waardegedreven geboortezorg moeten de IGO’s zelf nemen om te voorkomen dat anderen dit gaan doen (bijvoorbeeld overheid, zorgverzekeraar of inspectie) en zij hierover de regie kwijt raken.

Inge Boesveld is verloskundige n.p,  onderzoeker bij het Jan van Es Instituut

Referenties

Berwick, D.M., Nolan, T.W., J. Whittington, The triple aim: care, health, and cost, Health Affairs, 27, 2008/3, 759-769.
Boesveld, I.C., Waelput, A.J.M., Eskes, M., T.A. Wiegers. Verloskundige samenwerkingsverbanden in Nederland: stand van zaken. NTOG,121, 2008/1, 24 -29
Boesveld, I.C., Bruijnzeels, M.A., Hitzert, M., Hermus, M.A., Pal-de Bruin, K.M., van den Akker-van, M. E. Steegers, E.A., de Vries, R.G., T.A.Wiegers, Typology of birth centres in the Netherlands using the Rainbow model of integrated care: results of the Dutch Birth Centre Study. BMC Health Services Research, 17, 2017/1, 426.
Cleary, P.D., Edgman-Levitan, S., Roberts, M., Moloney, T.W., McMullen, W, Walker, J.D., T.L. Delbanco, Patients evaluate their hospital care: a national survey, Health Affairs,10,1991/4, 254-267.
Coleman, K., Austin, B.T., Brach, C., E.H. Wagner, Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Affairs, 28, 2009/1, 75-85.
CPZ Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. 2016 zorginzicht.nl/bibliotheek/integrale-geboortezorg-zorgstandaard/RegisterKwaliteitsstandaardenDocumenten/Zorgstandaard_Integrale_Geboortezorg_versie_1_1.pdf”>https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/integrale-geboortezorg-zorgstandaard/RegisterKwaliteitsstandaardenDocumenten/Zorgstandaard_Integrale_Geboortezorg_versie_1_1.pdf
CPZ 2017. Implementatieplan van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg 2017. https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/over-cpz/133-implementatieplan-zorgstandaard-integrale-geboortezorg
CPZ 2018. Stappenplan Kwaliteitsmanagmentsysteem voor Integrale Geboortezorg. https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/kennisbank). (Komt januari 2018 beschikbaar)
CPZ Taskforce 2017. https://cpztaskforce.kennisnetgeboortezorg.nl/
Gezondheidsraad. European primary care. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2004.
Graaf de, J.P., Ravelli, A.C., Wildschut, H.I., Denktaş, S., Voorham, A.J., Bonsel, G.J., E.A.P. Steegers, Perinatale uitkomsten in de vier grote steden en de prachtwijken in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,152, 2008/40, 2734.
Graaf de, J.P., Ravelli, A.C., de Haan, M.A., Steegers, E.A., G.J. Bonsel, Living in deprived urban districts increases perinatal health inequalities. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 26, 2013/5, 473-481.
Grone, O., Garcia-Barbero, M., WHO European Office for Integrated Health Care Services. Integrated care: a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services. International Journal of Integrated Care, 1, 2001.
Kowaliw,T., The Importance of Patient Perspective in Outcome Measurement. https://vimeo.com/ondemand/patientperspective/191924371?autoplay=1)

ICHOM Standard Set for Pregnancy And Childbirth.ichom</a></a>.org/medical-conditions/pregnancy-and-childbirth/”>http://www. ichomichom</a></a>.org/medical-conditions/pregnancy-and-childbirth/”>.org/medical-conditions/pregnancy-and-childbirth/

Hermus, M.A.A., Wiegers, T.A., Hitzert, M.F., Boesveld, I.C., Akker-van Marle, M.E., Akkermans, H.A., Bruijnzeels, M.A., Franx, A., de Graaf, J.P., Rijnders, M.E.B., Steegers, E.A.P., K.M. van der Pal-de Bruin. The Dutch Birth Centre Study: study design of a programmatic evaluation of the effect of birth centre care in the Netherlands. BMC Pregnancy Childbirth, 15, 2015/15,148.
Hermus, M.A.A., Boesveld, I.C., Hitzert, M., Franx, A., de Graaf, J.P., Steegers, E.A.P., T.A.Wiegers, Defining and describing birth centres in the Netherlands – a component study of the Dutch Birth Centre Study. BMC Pregnancy and Childbirth, 7, 2017/3, 210.
Kodner, D.L., All together now: a conceptual exploration of integrated care. Healthcare Quarterly, 13, 2009/6, 15.
NZA. Visiedocument Eerstelijns verloskundige zorg. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2009/11/17/visiedocument-eerstelijns-verloskundige-zorg
Posthumus, A.G., Schölmerich, V.L.N., Waelput, A.J.M., Vos, A.A., De Jong-Potjer, L.C., Bakker, R., Bonsel, G.J., Groenewegen, P., Steegers, E.A.P, S. Denktaş. Bridging between professionals in perinatal care: towards shared care in the Netherlands. Maternal and Child Health Journal, 17,  2013/10, 1981-1989.
Stuurgroep Zwangerschap en geboorte. Een goed begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Utrecht, 2009.
Timmermans, S., Bonsel, G.J., Steegers-Theunissen, R.P., Mackenbach, J.P., Steyerberg, E.W., Raat, H., Verbrugh, H.A., Tiemeier, H.W., Hofman, A., Birnie, E., Looman, C.W., Jaddoe, V.W., E.A.P. Steegers, Individual accumulation of heterogeneous risks explains perinatal inequalities within deprived neighbourhoods. European Journal of Epidemiology, 26, 2011;165-180.
ZonMw, Rapport Geboortecentrum Onderzoek 2016 https://www.zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/item/geboortecentra-in-nederland-bevallen-goed/

Reacties