Meten van uitkomsten en kosten

Pieter de Bey: ‘We leren van calamiteiten door bij elkaar in de keuken te kijken’

Voor het eerst delen de Santeon-ziekenhuizen een gezamenlijk calamiteitenjaarverslag met de buitenwereld. Hiermee wil de ziekenhuisketen andere ziekenhuizen stimuleren te leren van calamiteiten. "Het is niet ethisch om onze kennis binnen de Santeon-grenzen te houden", vertellen directeur Pieter de Bey en werkgroepvoorzitter Carla Veldkamp.

In 2020 zijn er door de Santeon-ziekenhuizen 106 calamiteiten gemeld. Bij ongeveer twee derde van de onderzoeken die bij de Inspectie zijn gemeld, was er sprake van een calamiteit. Om herhaling van fouten te voorkomen, werken de zeven topklinische ziekenhuizen nauw samen rondom calamiteitenonderzoek. “Daardoor kunnen we verbeteringen veel sneller doorvoeren dan wanneer we los van elkaar opereren”, stelt Carla Veldkamp, manager kwaliteit en veiligheid van CWZ in Nijmegen en voorzitter van de Santeon Alert Systeem-werkgroep (SAS).

In elkaars keuken kijken

Het begon ruim een decennium geleden, toen twee medisch specialisten op een congres geïnspireerd werden door het voorbeeld van Duitse artsen die elkaar voor calamiteiten waarschuwden. Calamiteitenrapporten in de individuele ziekenhuizen waren toentertijd niets nieuws, maar een transparante kennisuitwisseling tussen de ziekenhuizen wel. “Veel landelijke kwaliteitsregistraties zijn geanonimiseerd. Daardoor is het onduidelijk hoe een ziekenhuis op bepaalde vlakken presteert”, vertelt De Bey. “Wat onze samenwerking uniek maakt, is dat we bij elkaar in de keuken kijken en van elkaar leren.”

De SAS-werkgroep, die uit twee calamiteitenonderzoekers per ziekenhuis bestaat, komt tweejaarlijks samen. Tijdens deze bijeenkomsten worden alerts, methodiek en onderzoek besproken. Vervolgens nemen alle leden de input naar hun eigen ziekenhuis mee om te kijken of mogelijke calamiteiten ook binnen hun afdelingen kunnen plaatsvinden. “De verantwoordelijk specialist pluist de protocollen en werkwijze door en concludeert of dit risico ook voor hun afdeling geldt. Zo ja, dan vragen wij het ziekenhuis waar de calamiteit plaatsvond welke verbetermaatregelen zij hebben doorgevoerd en voeren zelf ook verbetermaatregelen door”, vertelt Veldkamp.

Voorbeelden uitwisselen en waarschuwen

Door het uitwisselen van ervaringen leren de ziekenhuizen van elkaars goede voorbeelden en waarschuwingen. Daarnaast wordt er op specifieke onderwerpen de verdieping gezocht. “Door specifieke casussen te bespreken, kunnen we experts sneller met elkaar in contact brengen. Zo wisselen we met betrokken afdelingsdeskundigen informatie uit over antistollingsmedicatie.” De ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren ook hun onderzoeksmethoden bij calamiteiten tegen het licht gehouden en doorontwikkeld. “Daardoor kunnen we de expertise van artsen uit andere Santeon-ziekenhuizen inschakelen.”

Lees het hele interview op Zorgvisie >>

Reacties