Monique Klerkx is eerstelijnsverloskundige in Oosterhout en directielid van Annature Geboortezorg. “In 2017 ging Annature als pionier van start met integrale organisatie van de geboortezorg in de regio Breda en het experiment integrale bekostiging. Binnen Annature werken we samen met dertien verloskundigenpraktijken, medisch-specialistisch bedrijf Amphia/vakgroep gynaecologie, het Amphia ziekenhuis, een echocentrum en zes kraamzorgorganisaties.”
Een goed begin
Het begon met het landelijke rapport ‘Een goed begin’ van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Klerkx: “We dachten destijds als Nederland dat wij goede geboortezorg leverden, maar we scoorden onder de maat in vergelijking met andere Europese landen. De minister van VWS wilde verbetering zien, dus werd het College Perinatale Zorg (CPZ) opgericht om aan de stakeholders de belangrijkste vraag te stellen: Hoe kan de geboortezorg in Nederland beter?”
Integrale geboortezorg standaard
Er werd landelijk een integrale geboortezorgstandaard opgesteld. In de regio Breda werd op dat moment geïnvesteerd in verbetering van de onderlinge samenwerking. “We hebben elkaar in aanvang gevonden in een missie en visie en met dat als uitgangspunt zijn we nauwer gaan samenwerken.” Klerkx ervaart dit als een verbetering en ziet het feit dat iedere verloskundigenpraktijk een buddy gynaecoloog heeft als belangrijke succesfactor. “Bij vragen, onduidelijkheden en/of problemen bel je de buddy. De gynaecoloog komt ook spreekuur doen in de verloskundigenpraktijk.”
Eén dossier
Vanuit de samenwerking ontstond ook de wens om in één dossier te werken. “De software die we voorheen gebruikten bij de verschillende zorginstellingen, sloot destijds in het geheel niet op elkaar aan. Nu is dat wel het geval. Wanneer een vrouw bij een gynaecoloog is geweest, kun je dat als eerstelijns verloskundige in het dossier zien. De cliëntgerichtheid neemt zo toe. Alle echo’s, uitslagen en bloedonderzoeken staan in een integraal dossier. Er zit bovendien een chat-functie in, waardoor je eenvoudig onderling kunt communiceren. Daarnaast hebben we het multidisciplinair overleg geïntroduceerd. Alle nieuwe cliënten worden daarin besproken en het zorgpad wordt gezamenlijk vastgesteld. Ook zien de gynaecoloog en verloskundige samen de zwangeren, waardoor de zorg veel gelijkgerichter wordt.”
Experiment integrale bekostiging
Om de intensieve samenwerking ook financieel te ondersteunen heeft Annature ingeschreven op het experiment integrale bekostiging van de NZa. De minister van VWS heeft deze vorm van bekostigen in 2016 mogelijk gemaakt om de samenwerking in de geboortezorg te stimuleren. Integrale bekostiging houdt in dat de zorgverzekeraars met Annature tarieven afspreken voor integrale prestaties waarin de zorg van onder andere de eerstelijns verloskundigen, de gynaecoloog en kraamzorg is samengenomen.
BUZZ-1
Klerkx vertelt dat Annature als integrale geboortezorgorganisatie mocht deelnemen aan het BUZZ-1 project, Bespreken Uitkomsten Zorg met de Zwangere. Dit project werd gesubsidieerd door ZonMw en richtte zich op het inzichtelijk maken én gebruiken van patiënt-gerapporteerde uitkomsten en ervaringen binnen de geboortezorg. “We kijken daarbij naar de PROMs en PREMs van de cliënt en gebruiken dit voor het gesprek met de zwangere. Door middel van een set gevalideerde vragenlijsten (ICHOM) wordt deze informatie opgehaald. Prof.dr. Franx en prof.dr. Hazelzet hebben hier internationaal aan meegewerkt en hebben deze set naar Nederland gehaald. We mochten als Annature meedoen en deze set implementeren in ons integrale dossier.”
BUZZ-2
Sinds 1 juli is Annature gestart met de BUZZ-2 studie (Bekostigen Uitkomsten Zorg van de Zwangere). Dit doet Annature samen met de zorgverzekeraar CZ, de NZa, het Erasmus MC en de Erasmus School of Health Policy and Management (ESHPM). Het BUZZ-2 project zet een stap verder in het organiseren van uitkomstgerichte zorg en is specifiek gericht op het uitkomstgericht organiseren én betalen van geboortezorg. Klerkx: “Dit wordt onderzocht op basis van twee zorgverschuivingen. Medio oktober hebben we Relivopan geïntroduceerd: een mengsel van 50 procent lachgas en 50 procent zuurstof ter sedatie tijdens de baring. Deze vorm van pijnbestrijding mag de verloskundige zelf in een daarvoor geschikte setting toedienen. Je hoeft dan minder vrouwen door te verwijzen naar het ziekenhuis voor pijnbestrijding. Bij andere vormen van pijnbestrijding, zoals een ruggenprik, moet je namelijk altijd verwijzen naar een gynaecoloog. We verwachten door de introductie van Relivopan die verwijzingen voor pijnbestrijding tijdens de baring met 20 procent te reduceren, met minimaal gelijkblijvende patiënttevredenheid en klinische uitkomsten.”
Tweede zorgverschuiving
Op 1 januari vindt de tweede zorgverschuiving plaats; die is gericht op zwangerschapsdiabetes. Vanaf dan gaan vrouwen met zwangerschapsdiabetes en geen noodzaak tot insulinetherapie niet meer naar de diabetespoli, maar naar de eerstelijnsverloskundige of de gynaecoloog bij een reeds bestaande medische indicatie. Klerkx: “We maken weer gebruik van eerdergenoemde ICHOM-vragenlijsten en klinische data. We verwachten 50 procent minder verwijzingen naar de diabetespoli, met minimaal gelijkblijvende cliënttevredenheid en klinische uitkomsten.”
Toolkit
De subsidie voor het BUZZ-2 project komt vanuit ZonMw en het beoogde eindproduct is een toolkit voor uitkomstgericht organiseren en betalen. Klerkx: “De zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol binnen dit project. Uitkomstgericht betalen is een nieuwe vorm van betalen voor zorg. Daarom werken we nauw samen met CZ en de NZa en we doen ons best om de andere zorgverzekeraars goed te informeren en te betrekken bij de ontwikkelingen binnen dit project. Je wilt namelijk voorkomen dat bijvoorbeeld maar een selecte groep vrouwen gebruik kan maken van Relivopan tijdens de baring, omdat hun verzekeraar niet is aangehaakt. Uiteindelijk hopen we dat deze nieuwe vormen van zorg voor iedereen beschikbaar komen én dat de kosten en baten van de zorgverschuivingen een positief saldo opleveren.”
Expertise
De uitkomstgerichte betaalafspraken worden gebaseerd op data van kosten- en uitkomsten binnen Annature en Amphia. “Hier komt de expertise van de ESHPM kijken. Onderzoeker Maud van den Berg heeft een goedlopend project om alles te meten. Een accurate kostencalculatie wordt gedaan door de toepassing van de methode Time-Driven Activity Based Costing. We brengen de kosten in beeld en berekenen wat de veranderingen in de zorgkosten zullen zijn na de zorgverschuivingen. We pakken het consciëntieus aan, je kunt alleen weten wat iets daadwerkelijk kost door het te meten. Dan krijg je een betrouwbaar tarief binnen de uitkomstgerichte betaalafspraak. De uitkomstendata wordt opgehaald uit EPIC, ook hier is het weer een groot voordeel dat alle benodigde data op één plaats beschikbaar zijn binnen Annature.”
Meer waarde
Klerkx besluit: “Over vijf jaar hoop ik dat we hebben aangetoond dat begeleiding van zwangerschapsdiabetes en het gebruik van medicinaal lachgas door verloskundigen meer waarde creëert en verloskundigen meer eerstelijnsbevallingen volledig kunnen begeleiden. Dat pijnbestrijding met medicinaal lachgas betaalbaar en common practice wordt in de geboortezorg. Zonder integrale bekostiging zijn dit soort ontwikkelingen en innovaties moeilijk tot stand te brengen. Dus ik hoop dat meer regio’s integraal bekostigd zullen gaan worden en dit voorbeeld volgen.”
