“We zaten een jaar of vier geleden met een groep medici uit de eerste, de tweede en de derde lijn in onze regio te vergaderen in een restaurant in Helmond” vertelt Lukas Dekker, mede-oprichter van het Nederlands Hart Netwerk en cardioloog in het Eindhovense Catharina ziekenhuis. “Er bestond al een intensieve samenwerking op het gebied van hartzorg tussen onze vier ziekenhuizen. Maar in 2015 wilden we gaan kijken hoe we de samenwerking tussen huisartsen en specialisten konden gaan intensiveren.”
Die vier ziekenhuizen zijn het St. Anna in Geldrop, het Elkerliek in Helmond en het Máxima MC en het Catharina in Eindhoven. Er was tussen de cardiologen van deze instellingen al een behoorlijk niveau van vertrouwen gegroeid. En die samenwerking wilde men doortrekken naar de eerste lijn. Het bleek een intense opdracht.
Territoriumdwang
Dekker: “We spraken voorheen natuurlijk ook met huisartsen om af te stemmen. Maar om verder te komen, hebben we echt een fase nodig gehad waarin we moesten leren wat we nou eigenlijk aan elkaar hadden. Want er speelde gewoon van alles, van verschillen van inzicht over behandelwijzen tot aan vrees dat iemand een ander z’n patiënten afpakt. Allemaal territoriumdrang.”
“Op die bewuste avond in dat bewuste Helmondse restaurant vonden we de weg omhoog. We hadden een hoogoplopende discussie over de streefwaarden voor LDL-cholesterol bij hartpatiënten. Dat werd een principekwestie, die uiteindelijk ook gewoon neerkwam op een conflict over territorium en bekostiging. Maar op zeker moment bereikten we daar het punt waarop steeds meer mensen zich realiseerden dat we echt niet lager moesten gaan.”
Constructief gesprek
Dat besef bracht een nieuw, constructief gesprek op gang. Dekker: “Daar in Helmond zag ik voor het eerst dat beide partijen zich realiseerden dat we moesten gaan samenwerken om value based healthcare te kunnen realiseren. En dat we daarin, zo ambitieus bleek iedereen ook, voorop wilden lopen.”
De eerste doorbraak in het komen tot een daadwerkelijke aanpak, was de overeenkomst die werd bereikt ten behoeve van het Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) in de regio. Dekker: “Een mooi moment: We zijn bij poging nummer 25 allemaal achter één document gaan staan. Ook daar ging gesteggel aan vooraf, maar de massa voorstanders werd zo groot dat enkele medici die het niet zagen zitten er toen alsnog in hebben toegestemd.”
Lastige processen
“Onder huisartsen zijn dit lastige processen”, vertelt Pascale Voermans, bestuurder van de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE) en samen met drie andere zorggroepen partner in het initiatief. “Hoewel ze van nature partners zijn van de ziekenhuizen, door de dynamiek van alledag vaak weinig intensieve samenwerking en hierdoor soms ook een gebrek aan vertrouwen. En wat ook lastig is: iedereen heeft er een mening over. Honderd huisartsen hebben nu eenmaal honderd meningen. Maar wat enorm heeft geholpen de afgelopen jaren, is dat huisartsenorganisaties in onze regio zich meer zijn gaan verenigen. Dat heeft niet alle meningsverschillen uit de lucht gehaald, maar wel commitment gebracht en meer urgentie.” En zo hebben zich ondertussen vier grote huisartsengroepen in Oost-Brabant bij het initiatief aangesloten.
Wat ook hielp, is dat er in NHN-verband zo weinig mogelijk over financiering wordt gesproken. Luc Theunissen, cardioloog aan het Máxima Medisch Centrum en voorzitter van NHN: “Als we iets hebben geleerd gedurende dit traject, is het dat we als artsen elkaar op de kwaliteit van de zorg kunnen vinden. Daar is iedereen voor gemotiveerd en daar praten we dus over. De financiering blijft lastig. Die is per definitie niet op samenwerking over de silogrenzen ingericht en daar moet nog heel veel over worden nagedacht. Vooralsnog doen we dit werk dus binnen de bestaande structuren.”
Aantoonbaar hoogste patiëntwaarde
Het Nederlands Hart Netwerk heeft als missie geformuleerd om ‘de aantoonbaar hoogste patiëntwaarde te bieden voor patiënten met een hartaandoening, door gezamenlijk de volledige zorgketen op een optimale en uniforme wijze te organiseren’.
Sleutel voor de nieuwe werkwijze vormen de zorgstandaarden die het NHN voor de belangrijkste hartcondities heeft geformuleerd. Per conditie is een netwerk opgezet met daarin een cardioloog uit alle vier de ziekenhuizen, twee kaderhuisartsen hart en vaatziekte en mogelijke andere betrokkenen als verpleegkundigen, ambulancedienst en de thuiszorg. In die netwerken wordt in samenspraak op basis van de inhoud van het ziektebeeld, en dus niet de bekostiging, gezocht naar de voor de patiënt optimale werkwijze en naar de juiste manier om die te verwoorden in een voor alle partijen leidend protocol; de transmurale zorgstandaard.
Vervolgens wordt die zorgstandaard geïmplementeerd bij alle betrokken zorgverstrekkers en wordt er een feedbackloop opgestart, gebaseerd op patiënt relevante uitkomsten, een jaarlijkse audit plus de inbreng van een focusgroep van patiënten. Die maakt mogelijk dat er aan permanente verbetering van het zorgproces kan worden gewerkt.
Permanente verbetering
“Dat vind ik hier wel het mooiste aan”, zegt Theunissen. “Dat we een proces in gang hebben gezet van permanente verbetering. Dat motiveert iedereen. En dat proces an sich is niet eens aan cardiologie gebonden. Je kan het ook op een andere discipline toepassen.”
Ondertussen staat de zorgstandaard voor het ziektebeeld atriumfibrilleren op het punt om geïmplementeerd te worden in de eerste lijn, net als die voor hartfalen, moeten na de zomervakantie de zorgstandaarden voor coronair- en kleplijden in de tweede en derde lijn worden geïmplementeerd en zal volgens planning de eerste lijn volgen in 2019. Dat laatste is nieuw territorium, want er zijn in Nederland nog nooit transmurale afspraken gemaakt met betrekking tot kleplijden. Theunissen: “We zijn bezig om dat protocol op te stellen.”
Informatievoorziening
Jaarlijks ontvangen de vier ziekenhuizen elk zo’n 150 tot 200 nieuwe hartpatiënten met atriumfibrilleren, die nu al volledig via het nieuwe netwerk geholpen worden. Dat betekent dat de patiënt wordt gezien in de speciale AF-poli, meebeslist over zijn behandeling, dat precies gewerkt wordt zoals het netwerk voorschrijft, er veel aandacht besteed wordt aan de invoer en verwerking van de patiëntdata en dat zowel patiënt als behandelaar vooraf aan de behandeling beter geïnformeerd raakt.
Voor resultaten is het nog erg vroeg, maar volgens Theunissen is al wel te zien dat patiënten na een half jaar op enkele parameters gemiddeld beter scoren dan voorheen. “Dat is logisch, gezien de verbetering in onze informatievoorziening”, zegt hij.
Ook de huisartsenposten hebben meer zicht gekregen op wat er met hun patiënten gebeurt als die naar het ziekenhuis gaan. Pascale Voermans van de SGE: “Vroeger werd een patiënt doorgestuurd naar het ziekenhuis en was je het zicht op hem of haar kwijt. Nu weten huisartsen wat er gebeurt en hebben ze daar ook overleg over.” “En”, zegt Theunissen, “omdat we dezelfde data delen, hebben wij nu ook beter inzicht in de beslissingen die huisartsen nemen rond een patiënt en hun motieven daarvoor. Dat voorkomt onduidelijkheid en discussie.”
Herseninfarcten voorkomen
Nu de samenwerking daar is, besloten de deelnemers meteen maar te proberen een bekend probleem rond atriumfibrilleren aan te pakken. Van veel mensen die met dit probleem van een snel, onregelmatig hartritme rondlopen, is niet bekend dat ze het hebben. Ze merken het niet en komen er dus niet mee bij de dokter. En er zijn mensen met deze klacht die bloedverdunners moeten slikken, maar dat niet doen, of ze slikken de verkeerde.
NHN projectleider Paul Cremers: “Tijdens het implementeren van de zorgstandaard voor atriumfibrilleren in de eerste lijn hebben we nu een pilot gedaan bij vier huisartsenpraktijken om patiënten daar precies zo te registreren als in het ziekenhuis. Ze controleren of de anti-stolling adequaat is en ze screenen al hun patiënten op atriumfibrilleren, met een speciaal apparaatje. Doordat de huisartsen dat apparaatje gebruiken, komen er patiënten bovendrijven waar we voorheen geen zicht op hadden.”
En dat is goed nieuws, want daarmee kunnen heel wat herseninfarcten (CVA’s) voorkomen worden. Infarcten die veel leed aanrichten, in het eerste jaar nadien zo’n 30.000 euro kosten en vervolgens minimaal enkele duizenden per jaar. “Dit is echt value based healthcare”, zegt Theunissen. “We verhogen de inspanning op preventie, waardoor we de uitkomsten voor patiënten kunnen verbeteren en kosten besparen.”
Pilot hartfalen
Een ander project betreft hartfalen. Ongeveer een kwart van de patiënten met dat ziektebeeld wordt na ontslag uit het ziekenhuis binnen dertig dagen opnieuw opgenomen met klachten. “Wij zijn ervan overtuigd dat dat beter kan”, aldus Cremers. “Maar we moeten uitzoeken hoe en we betrekken daar meteen de kostenkant van het verhaal bij.”
In een pilot wordt samengewerkt met een zorgverzekeraar, die geanonimiseerd maar wel traceerbaar inzage geeft in de kostengegevens van patiënten. Die gegevens worden gekoppeld aan de opnamegegevens en zorguitkomsten uit de tweede en derde lijn om zo het complete beeld te krijgen van de patiëntwaarde die is geleverd: de uitkomsten van zorg versus de kosten daarvan.
“Maar daarmee zijn er we er nog niet als we willen weten hoe we de patiëntwaarde kunnen verhogen”, zegt Cremers. Dus werd een retrospectieve dataset over de jaren 2013-2015 opgehaald, het oude regime, en worden sinds begin dit jaar de data bijgehouden voor de werkwijze onder de nieuwe zorgstandaard. “Als we die gegevens straks met elkaar kunnen vergelijken, hopen we tot inzichten te komen over wat werkt en wat niet. En natuurlijk hopen we te zien dat betere zorg ook daadwerkelijk goedkoper kan.” Vooralsnog is het een pilot en moeten er nog wat methodologische barrières genomen worden. Maar de bedoeling is dat deze werkwijze straks over alle hartaandoeningen wordt uitgerold.
Andere regio’s
Nu het netwerk de VBHC-prijs heeft gewonnen, neemt de aandacht voor wat er in de regio Eindhoven gebeurt toe. “Wij hopen dat andere regio’s zich aansluiten en met onze aanpak aan de slag willen gaan”, zegt Theunissen. Vanuit meerdere plaatsen is er geïnformeerd en er zijn ondertussen gesprekken gaande met de regio’s Midden-Brabant en Weert. Daarnaast zijn er binnen het Zonmw-project ‘Netwerkzorg’ gesprekken gaande met het initiatief ParkinsonNet van de Nijmeegse neuroloog Bas Bloem, dat het Nederlands Hart Netwerk gaat helpen nadenken hoe op de meest effectieve manier tot een landelijke uitrol te komen.
Ondertussen wordt er over de functioneel verzwegen financiële gevolgen van de nieuwe standaarden wel degelijk nagedacht. Lukas Dekker: “Hoe zorgen we nu dat dit soort kwaliteitsinitiatieven ingebed worden in de reguliere zorg? Het is mooi om te zeggen: ‘We werken aan kwaliteitsverbetering van de zorg en realiseren daarbij ook nog eens besparingen.’ Maar het is nog wat anders om dan als ziekenhuis de financiële gevolgen daarvan helemaal zelf te gaan dragen. Onder het huidige bekostigingssysteem is dat echter wel waar we op af koersen. De discussie daarover zullen we moeten gaan voeren. Die komt eraan.”
