Door Hester van de Bovenkamp, Annemiek Stoopendaal, Marianne van Bochove en Roland Bal, Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam
Ons onderzoek naar regeldruk in de ouderenzorg geeft inzicht in deze vragen. Wij deden kwalitatieve casestudies in vier verschillende organisaties om een beeld te krijgen welke regeldruk wordt ervaren en wat er wordt gedaan om regelruimte te creëren. Daarnaast voerden we gesprekken met partijen die in dezelfde periode ook met het thema regeldruk aan de slag waren en observeerden we landelijke bijeenkomsten over dit thema.
Op basis van dit onderzoek zagen we dat de oplossingen die in deze sector worden gevonden recht doen aan de complexiteit van de dagelijkse zorgverlening en de maatschappelijke roep om verantwoording. Andere zorgsectoren kunnen van deze inzichten leren.
Wat is regeldruk?
Hoewel regeldruk een veelgehoorde term is in debatten over de zorg, is het niet altijd duidelijk wat eronder wordt verstaan. In de praktijk is regeldruk sterk verbonden met werkdruk. Bij grote werkdruk ervaren zorgverleners administratieve taken sneller als last. Daarnaast wordt in het publieke debat de suggestie gewekt dat regels per definitie slecht zijn en tot last van de zorgverlener. Dat blijkt niet het geval. Zorgverleners vinden regels pas problematisch als ze naar hun idee niet bijdragen aan het doel van zorgverlening1.
Dit heeft te maken met onduidelijkheid over het antwoord op de vragen van wie de regel komt, wat het nut ervan is en of de regel in de praktijk van alledag past. In onze studie zagen we terug dat het idee vaak leeft dat regels van buiten zijn opgelegd, terwijl dat lang niet altijd zo is. Zorgorganisaties en medewerkers zijn zelf een belangrijke bron van regels of van de strikte interpretatie ervan.
Dit betekent dat er vaak al meer mogelijk is in het creëren van regelruimte dan wordt gedacht. Daarnaast zien we verwarring over de functie van regels. Regels die als last worden ervaren, zijn bijvoorbeeld registraties in het kader van accreditatiesystemen, administratie nodig voor het zorgleefplan, specifieke dagelijkse of wekelijkse registraties zoals de temperatuur van de koelkast, voedings- en ontlastingslijsten en het registreren van het gewicht van bewoners.
Ook zagen we terug dat regels die gemaakt worden op het niveau van de organisatie of door externe partijen niet altijd werkbaar zijn in de praktijk. Dit gebeurt als partijen vanuit verschillende lagen niet voldoende op de hoogte zijn van elkaars werkzaamheden en ervaringen. Het niet-functionele van regels zit hem ook veelal in de toepassing ervan. Zo kunnen bepaalde registraties van belang zijn voor een individuele bewoner, maar dit betekent niet dat deze registratie voor alle bewoners zinvol is.
Gestandaardiseerde registratie levert bovendien het probleem op dat zorgverleners niet meer zelf nadenken over het waarom achter de regel, wat bijdraagt aan het verlies van de functie ervan.
Bron van dilemma’s
In de verpleeghuiszorg wordt persoonsgerichte zorg vaak vertaald naar leven zoals mensen dat thuis gewend waren. Ruimte voor individuele afwegingen is hierbij belangrijk en strakke regels passen daar niet bij. Dit betekent niet dat regels die ‘leven zoals thuis’ in de weg staan altijd zomaar kunnen worden afgeschaft.
Het samenbrengen van de twee elementen van het verpleeghuis, het verplegen en het thuisgevoel, is een bron van dilemma’s voor zorgverleners. Deze dilemma’s komen voort uit het feit dat zorgorganisaties verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit en veiligheid van zorg voor alle bewoners. Dilemma’s ontstaan als bewoners bijvoorbeeld wensen hebben die botsen met regels rondom veiligheid. Ook moeten er afwegingen worden gemaakt tussen wensen van verschillende bewoners. Dit geldt eveneens voor het omgaan met meer en minder eisende bewoners of hun familieleden. Moeten degenen die meer vragen ook meer zorg krijgen of accepteren we die ongelijkheid niet? De kernvraag die achter deze dilemma’s ligt is: wat is nu goede kwaliteit van zorg en hoe kunnen we daar passende regels voor vinden?
Risico’s uitbannen
Hoewel in het publieke en politieke debat de noodzaak tot vermindering van regeldruk onderschreven wordt, bestaat er tegelijk de wens om risico’s uit te bannen. Dit leidt tot een regelreflex; het na een calamiteit formuleren van nieuwe regels met de suggestie dat risico’s in de toekomst verder worden verkleind.
Uit ons onderzoek blijkt dat de kwaliteit van zorg zou verbeteren door in plaats van naar nieuwe voorschrijvende regels te grijpen meer te reflecteren op de uitvoering van zorg door elkaar een spiegel voor te houden en na te denken over welke regels nu nodig zijn om goede kwaliteit van zorg te waarborgen. Om tot passende regels te komen, is een verschuiving nodig van een regelreflex naar een spiegelreflex.
De wens risico’s uit te bannen maar ook persoonsgerichte zorg te bieden, is juist waar het wringt. De kwaliteit van leven van bewoners in de ouderenzorg wordt hoger als ze meer bewegingsvrijheid krijgen, terwijl dat wel het risico op ongelukken vergroot. Zorg verlenen is afwegingen maken tussen verschillende waarden. Deze afwegingen kunnen voor verschillende bewoners verschillend uitpakken.
Om deze afwegingen op een goede manier te maken, is ruimte nodig om te experimenteren en te reflecteren op wat goede zorg precies inhoudt. Deze reflectie moet plaatsvinden op verschillende niveaus, Al deze partijen moeten daarbij omgaan met conflicterende eisen vanuit het individu en die vanuit de samenleving. Een publiek debat dat de moeilijke afwegingen die persoonsgerichte zorg vraagt waardeert en respecteert, is dan ook noodzakelijk.
Rode knop
Om te voorkomen dat op het ene niveau regels worden gecreëerd die niet functioneel zijn omdat ze niet passen bij de ideeën van en ervaringen met goede kwaliteit van zorg op andere niveaus is het bovendien belangrijk dat deze niveaus met elkaar in gesprek gaan over het leveren van goede kwaliteit van zorg.
Ook voor het schrappen van regels die niet functioneel worden bevonden, is deze interactie van belang. In onze studie zagen we verschillende instrumenten die voor deze interacties kunnen zorgen. Zo gebruiken twee van de organisaties uit ons onderzoek een digitale ‘rode knop’ waarmee niet-functionele regels kunnen worden gemeld.
Een andere manier om reflectie te organiseren is de methode ‘Beelden van Kwaliteit’. Die gaat uit van observaties van de dagelijkse zorg. Die vormen de basis voor gezamenlijke reflectie met medewerkers uit verschillende lagen en geledingen. Uit deze observaties wordt duidelijk dat zorgverleners vaak een weg zoeken tussen tegenstrijdige waarden. Juist dat maakt de zorg zo complex.
Ander type verantwoording
Door meer interacties en reflectie te organiseren, kan ruimte ontstaan voor een ander type verantwoording. Registraties en controlerend toezicht op de praktijk zijn soms nodig, bijvoorbeeld in het geval van regels rondom medicatieveiligheid. Maar daarnaast kan verantwoording meer narratief worden gemaakt.
Het gaat dan over het met elkaar in gesprek gaan over kwaliteit van zorg, het bevragen van regels en routines en het uitleggen hoe en waarom er zo gewerkt wordt. In de ouderenzorg biedt het nieuwe kwaliteits- en toezichtskader voor de verpleeghuiszorg hier bijvoorbeeld veel ruimte voor. Ook inspecteurs gebruiken observaties tijdens hun toezicht om het gesprek over wat goede zorg is te kunnen voeren. Op deze manier wordt ook verantwoording meer reflectief en daardoor meer generatief: gericht op leren en het verder verbeteren van kwaliteit van zorg.
Mismatch
Hoewel we mooie voorbeelden zien in de praktijk laten de ervaringen in de ouderenzorg zien dat deze meer experimentele manier van sturen geen gemakkelijke opgave is. Soms ontstaat er een mismatch tussen de verschillende niveaus en lukt het niet om een functionele koppeling te maken, wat frustratie en onbegrip oplevert.
Ook zien we een (ont)regelparadox. Hoewel ontregeling breed wordt onderschreven, zien we een blijvende neiging om terug te grijpen op nieuwe regels2. Zo dreigen zelfs nieuwe initiatieven om tot verlichting van regeldruk te komen, te verzanden in nieuwe regellijstjes.
Kortom, het probleem van regeldruk is complex en weerbarstig en zal binnen verschillende zorgsectoren verschillende accenten kennen. Een oproep om regels te schrappen is niet voldoende. Er moet fundamentele reflectie plaatsvinden over de kwaliteit van zorg, de moeilijke afwegingen die daarbij horen en hoe verantwoording daarover kan plaatsvinden.
Literatuur
- Bozeman, B. and D.M. Anderson, Public policy and the origins of bureaucratic red tape: implications of the Stanford yacht scandal. Administration & Society 2016. 48: p. 736-759.
- ten Bos, R., Bureaucratie is een inktvis. 2015, Amsterdam: Uitgeverij Boom.
