Door Jako Burgers en Gerda van der Weele
In dit artikel betogen wij dat richtlijnen als kennisbasis een belangrijke functie hebben in het leveren van zorg op maat mits zij adequaat en flexibel worden ingezet, afgestemd op de noden en behoeften van de patiënt. Bij individuele toepassing kunnen richtlijnen ook ondersteunend zijn voor samen beslissen. Keuze-ondersteunende hulpmiddelen kunnen het gesprek met de patiënt en de besluitvorming faciliteren.
Richtlijnen als kennisbasis
Een medisch inhoudelijke richtlijn is ‘een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor-en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met de expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers’ (AQUA leidraad). Zonder wetenschappelijke onderbouwing met systematisch literatuuronderzoek is een richtlijn een contradictio in terminis. Dit betekent niet dat er geen richtlijnaanbevelingen kunnen worden opgesteld als er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden is. Zolang er goed is gezocht en de aanbevelingen via een zorgvuldige procedure, met brede consensus tot stand zijn gekomen, kan er nog steeds sprake zijn van een richtlijn.
Vrijwel elke beroepsgroep heeft een set aan richtlijnen over de meest voorkomende onderwerpen beschikbaar ter ondersteuning van de professional in de praktijk. Het aantal varieert van minder dan 10 in bepaalde paramedische beroepsgroepen tot meer dan 100 richtlijnen (‘standaarden’) voor de huisarts (zie kader 1). Hoewel ze niet volledig dekkend zijn voor alle denkbare kwalen, kunnen ze worden beschouwd als een up-to-date leerboek. In de beroepsopleiding en nascholing wordt hier dankbaar gebruik van gemaakt.
Kader 1: Richtlijnen voor de huisarts
Sinds 1989 ontwikkelt het Nederlands Huisartsen Genootschap richtlijnen voor de huisarts. De huidige set bestaat uit 92 NHG-Standaarden en 47 NHG-Behandelrichtlijnen die aanbevelingen geven voor de diagnostiek en behandeling van veelvoorkomende aandoeningen of klachten en waarop de huisarts zijn voorschrijfbeleid kan baseren. Daarnaast zijn er vier zorgmodules over leefstijl. De meeste richtlijnen zijn in de loop der tijd al meerdere malen herzien. Bij de ontwikkeling en herziening wordt samengewerkt met medisch-specialistische beroepsgroepen en patiëntorganisaties. Sinds kort wordt er ook samengewerkt met de Vlaamse beroepsvereniging van huisartsen.
Toepassing in de praktijk
Richtlijnen gaan meestal uit van een ziekte of aandoening (bijvoorbeeld astma, borstkanker, diabetes mellitus) en soms van een klacht of probleem (hoesten, lage rugpijn, problematisch alcoholgebruik). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, inclusief de indicaties voor aanvullend onderzoek (laboratorium, beeldvorming, microbiologisch), behandeling, begeleiding en follow-up. Te strikte toepassing van richtlijnen in de praktijk kan ertoe leiden dat de hulpvraag, context en voorgeschiedenis van de patiënt worden veronachtzaamd.
Enkele voorbeelden: een patiënt kan ontevreden zijn met het advies om herstel van een bijholteontsteking zonder antibiotica af te wachten terwijl hij veel pijn ervaart en er eerder wel baat bij had; een patiënt met hoge bloeddruk die al veel medicijnen gebruikt kan minder gemotiveerd zijn een extra medicijn te slikken om de streefwaarde te halen.
In deze gevallen zou de richtlijn ruimte moeten bieden voor samen beslissen. De formulering van de aanbevelingen kan worden aangepast door het perspectief van de patiënt mee te nemen, bijvoorbeeld door ‘Geef…’. of ‘Verwijs…’ te vervangen door ‘Bespreek…’ of ‘Bied aan…’. Het heeft enige tijd geduurd voordat richtlijnen in deze richting meebewogen, onder andere uit vrees dat ze dan te vaag en vrijblijvend zouden worden. Door concrete informatie te geven over de verschillende mogelijkheden, inclusief een afwachtend beleid, en de voor- en de nadelen daarvan, bieden richtlijnen juist veel kansen om zorg op maat en samen beslissen te ondersteunen.
Een voorbeeld van zo’n aanbeveling is opgenomen in de recent herziene Standaard Mictieklachten bij mannen: “Bij onvoldoende effect en goede therapietrouw heeft het geen zin om bij urgency of incontinentie langer door te gaan met bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining via de huisarts; bespreek de overige behandelopties: bij stressincontinentie verwijzing naar een uroloog en bij urgency het toevoegen van medicatie.
Voorlichting
Een belangrijk onderdeel van zorg op maat is voorlichting, waarbij de zorgverlener in begrijpelijke taal vertelt wat er aan de hand is en wat het te verwachten beloop is. Het gesprek biedt gelegenheid om samen met de patiënt de behandelmogelijkheden door te nemen, welke risico’s daaraan zijn verbonden en toestemming te krijgen voor een behandeling volgens de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Als er meerdere beleidsopties zijn kan daaruit een keuze worden gemaakt. Sinds 2012 bestaat de publiekswebsite Thuisarts.nl waarop informatie uit de richtlijnen op begrijpelijke wijze voor patiënten wordt uitgelegd (zie kader 2). Deze kan voor, tijdens en na een consult met een zorgverlener worden geraadpleegd. De patiënt bepaalt samen met de zorgverlener welke behandeling het meest aansluit bij de individuele wensen en behoeften. Samen beslissen is sinds kort ook opgenomen in de Wgbo.
Kader 2: Thuisarts.nl
Thuisarts.nl is een onafhankelijke publiekswebsite met betrouwbare informatie over ziekte en gezondheid, ontwikkeld en beheerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap. Een deel van de informatie wordt gemaakt samen met de Federatie van Medisch Specialisten (FMS), de Alliantie Kwaliteit GGz (Akwa GGZ) en de Patiëntenfederatie Nederland. Naast patiënten gebruiken bijna alle huisartsen en steeds meer medisch specialisten Thuisarts.nl. In totaal staan er nu ruim 1.350 teksten op Thuisarts.nl, waarvan meer dan 500 medisch-specialistische teksten [bron: NHG.org 13 december 2021]. Tevens bevat Thuisarts 48 keuzekaarten en 9 keuzehulpen. In 2016, 2018 en 2021 kreeg Thuisarts.nl de prijs voor Populairste Website in de categorie Gezondheid.
Keuze-ondersteunende hulpmiddelen
De meeste aanbevelingen in richtlijnen berusten niet op ‘harde evidence’. Dit betekent dat de uitkomsten uit wetenschappelijk onderzoek onzeker zijn en dat er meerdere redenen kunnen zijn om een aanbeveling al dan niet op te volgen. Bij een bijholteontsteking kan antibiotica worden ‘overwogen’ bij patiënten met een verminderde afweer waaronder ook mensen met diabetes mellitus vallen. Maar niet elke diabetespatiënt is even kwetsbaar. Bij een stabiele instelling kan ook, in overleg met de patiënt, worden afgewacht. Eventuele bijwerkingen van het geneesmiddel worden hierdoor voorkomen.
Een ander voorbeeld is de keuze voor een operatie of afwachten bij patiënten met lage rugpijn met uitstraling waarbij gedacht wordt aan een hernia (radiculair syndroom). Een operatie kan leiden tot minder pijn op korte termijn ten opzichte van een beleid met beweegadvies en pijnstillers maar geeft wel risico’s op complicaties, zoals infecties of bloedingen. Op de langere termijn (na één jaar) zijn er geen verschillen in effect op de pijn. Om de besluitvorming te ondersteunen is hiervoor een zogenoemde keuzekaart beschikbaar. Hierin worden de voor-en nadelen van beide opties overzichtelijk samengevat, onderbouwd met tekst en cijfers. De kaart kan met de patiënt tijdens een consult worden doorgenomen. Voorwaarde is dat hiervoor voldoende tijd ter beschikking is, maar het definitieve besluit hoeft niet direct tijdens één consult te worden genomen.
Tot slot
Richtlijnen zijn onmisbare bronnen van kennis in de gezondheidszorg. Een flexibele toepassing met ondersteuning van hulpmiddelen, zoals Thuisarts.nl en keuzekaarten, biedt zorgverleners uitstekende gelegenheid om zorg op maat te bieden en samen met de patiënt de meest passende keuze te maken.
Ga naar alle artikelen in de KiZ special over Samen beslissen
Literatuur
Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA). AQUA Leidraad. https://www.zorginzicht.nl/ontwikkeltools/ontwikkelen/aqua-leidraad.
Baghus A, Timmerman A, Giroldi E, Van der Kraan J, Van der Weele G, Van der Weijden T. Hoe gebruik je keuzekaarten en keuzehulpen in de spreekkamer? Huisarts Wet 2022;65:DOI:10.1007/s12445-022-2108-4.
Burgers JS. Van reductionisme naar realisme: opschudding over evidence-based medicine en dew gevolgen voor richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8376
Burgers JS. Persoonsgerichte zorg in richtlijnen: contradictie of paradox. Inaugurele rede. Maastricht, 2017. https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/jako_oratie_2017_webversie.pdf
Van der Weele GM, Burgers JS. Hulp van NHG-Standaarden bij gedeelde besluitvorming. Huisarts Wet 2018;61:DOI: 1041-4.
Van der Weijden T. Richtlijnen in de spreekkamer, van dogma naar dans. Inaugurele rede. Maastricht, 2010.
