Het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg, CZ en Zilveren Kruis publiceerden onlangs het rapport Samen beslissen: ziekenhuis & zorgverzekeraar in gesprek.
Er wordt veel verwacht van samen beslissen. Als medici hun patiënten de te volgen behandeling niet voorschrijven maar hen zo compleet mogelijk voorlichten over alle behandelmogelijkheden, de te verwachten effecten en consequenties en de impact die ze hebben op de kwaliteit van leven, alvorens samen te beslissen, dan zal dat hoogstwaarschijnlijk resulteren in betere, meer waardegedreven zorg. En daarnaast zal het fenomeen overbehandeling er flink mee verminderd kunnen worden, net als onderbehandeling.
Volop reden dus om te onderzoeken hoe samen beslissen zo snel mogelijk kan worden uitgerold in de Nederlandse spreekkamers. Dat is precies wat Wilma Savelberg, stafadviseur patiëntparticipatie aan het Maastricht UMC en haar collega, onderzoeker Daisy de Bruijn afgelopen anderhalf jaar hebben gedaan, in opdracht van het NFU-consortium, CZ en Zilveren Kruis. Namens CZ was René Schunselaar, zorginkoper, bij het project betrokken.
Wat was de aanleiding voor het onderzoek?
Savelberg: “In het programma ‘Beslist samen!’ van het Zorginstituut bleek dat iedereen in de zorg samen beslissen mogelijk wil maken, maar we zijn zoekende met betrekking tot de implementatie. Zowel aan de zorgverleners- als aan de verzekeraarskant. Ziekenhuizen verwachten bijvoorbeeld dat het extra tijd vergt en dus geld kost. Dus zeiden we: kunnen we eens proberen boven water te halen hoe het zit met die kosten? En hoe kunnen ziekenhuizen en zorgverzekeraars het gesprek over samen beslissen voeren zodat de implementatie gestimuleerd wordt? Een ander punt was dat er tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen nog geen eenduidigheid is over wat samen beslissen precies is. We wilden ervoor zorgen dat iedereen wat dat betreft op één lijn kan gaan zitten.”
Zo moeilijk is die definitie toch niet?
Schunselaar: “Nou, vaak als wij bij ziekenhuizen ‘samen beslissen’ op de agenda zetten, hoor je : ‘Dat doen wij al jaren’. Als we dan artsen in zo’n ziekenhuis spreken, dan blijken die her en der nog te denken dat het over multidisciplinair overleg gaat. En dat is echt iets heel anders. Gelukkig zien we aan de andere kant ook steeds meer ziekenhuizen die enthousiast met samen beslissen aan de gang gaan.”
Jullie hebben interviews gehouden binnen twaalf ziekenhuizen. Zijn dat de koplopers?
Savelberg: “Ja, deze twaalf zijn er daadwerkelijk mee aan de slag gegaan. Ze hebben zorgpaden aangepast, keuzehulpen ontworpen, trainingen opgezet voor hun professionals. De insteek was elke ziekenhuis twee zorgprocessen. Maar de opbrengst was dat in totaal in deze ziekenhuizen in het project aan 57 zorgprocessen aan de implementatie van samen beslissen is gewerkt.”
Waar zijn ze in jullie ogen het verst met beslissen?
Savelberg: “Bij Bernhoven in Uden zijn ze op een aantal fronten heel ver. Bij ons in het MUMC hebben we het voor de borstkankerzorg goed geregeld. Bij het ReinierHaga noemt bestuursvoorzitter Carina Hilders samen beslissen ‘de kern van onze zorg’. Maar elk ziekenhuis is hiermee bezig. In sommige zorglijnen verloopt dat beter dan in andere.
Schunselaar: “Het Catharina in Eindhoven heeft een zorgpad ontwikkeld op het gebied van hartklepvervanging waarin samen beslissen is geïntegreerd. Maar nog nergens heeft een ziekenhuis het over de hele breedte voor elkaar.”
Was dat een tegenvaller?
Schunselaar: “Het begin is er. Om samen beslissen goed te laten werken heb je bijvoorbeeld ook goede uitkomstinformatie nodig. En die is voor veel behandelingen nog niet beschikbaar. Maar de beweging is op gang.”
Wat zijn jullie conclusies met betrekking tot de kosten?
Savelberg: “We maken onderscheid tussen eenmalige investeringen en structurele kosten. Qua investeringen gaat het dan om de ontwikkeling van keuzehulpen en trainingen en aanpassingen in ICT. Die variëren sterk. Een bestaande keuzehulp invoeren komt op zo’n 2000 euro. Een nieuwe ontwikkelen op 12.000. Voor de structurele kosten moet je denken aan extra tijd van artsen en verpleegkundigen, licentiekosten en structurele scholingen. Er zijn voorbeelden waarbij een extra verpleegkundige werd aangetrokken.”
Hikken ziekenhuizen daar tegenaan?
Savelberg: “Jawel. Er zal toch op voorhand geïnvesteerd moeten worden. Het werkt bijvoorbeeld goed om een projectleider te hebben voor dit onderwerp, hebben wij gemerkt. Maar je moet zo iemand wel kunnen bekostigen. Daar hebben we het tijdens de dialoogsessies met de zorgverzekeraars over gehad. Een kleine voorinvestering zou enorm kunnen bijdragen.”
Er leven zorgen in de ziekenhuiswereld, staat in het rapport te lezen. Angst voor omzetverlies en voor verminderd gebruik van de operatiecapaciteit zouden nog veel ziekenhuizen ervan weerhouden dit werkelijk te gaan doen. Is dat reëel?
Savelberg: “Dat is zeker reëel. Als samen beslissen daadwerkelijk leidt tot zorgvermindering, is er sprake van krimp en dat heeft gevolgen voor een ziekenhuis. Het is belangrijk om dat als ziekenhuis en zorgverzekeraar samen inzichtelijke te maken en te monitoren.”
Langjarige financieringsafspraken met zorgverzekeraars kunnen dat ondervangen. Dat is hoe het bij Bernhoven is gegaan. Moet dat niet overal?
Schunselaar: “We kunnen niet met elk ziekenhuis op dezelfde manier aan de slag gaan. Wel denk ik dat als wij als zorgverzekeraars die bezwaren en angsten bij ziekenhuizen willen adresseren, de langjarige aanpak van belang is. Daarnaast vind ik het belangrijk dat voor ons goed inzichtelijk is waar en in welke zorgpaden samen beslissen geïmplementeerd is en waar niet. Registratie van de zorgactiviteitencode die door de NZa is afgegeven met betrekking tot samen beslissen kan hier inzicht in geven. Die is puur om te registreren; er hangt geen budget aan vast.”
Weer een registratie…
Savelberg: “Wat dat laatste betreft, leeft er bij de zorgverleners inderdaad weerstand. Zeker omdat de code onvoldoende doordacht is. Met name voor lange behandeltrajecten met meerdere keuzemomenten is die niet altijd bruikbaar. Daarnaast levert het waarschijnlijk weer heel veel vinkjes op waar niets mee gebeurt.”
Schunselaar: “We moeten de code laten aanpassen door al dan niet gezamenlijk actie te ondernemen richting NZa, in plaats van de code terzijde te schuiven.”
Wat kunnen de zorgverzekeraars nog meer betekenen om samen beslissen vooruit te helpen?
Schunselaar: “Zo veel mogelijk faciliteren. Dus ook ziekenhuizen die worstelen met de implementatiekosten, keuzehulpen ontwikkelen, trainingen aanbieden, helpen bij de voorfinanciering en comfort bieden door middel van meerjarenafspraken . En verder verwacht ik dat deze beweging op termijn zal leiden tot grotere patiënttevredenheid bij ziekenhuizen waar ze dit het best hebben opgepakt. Dat is voor ons een sterk argument om onze zorg daar in te kopen.”
Naar het rapport Samen beslissen Ziekenhuizen en zorgvekeraars in gesprek
