Door Jan Klein
Dit artikel maakt deel uit van het themanummer Sturen op Kwaliteit van KIZ. Naar de overzichtspagina
De Volkskrant 31 maart 2012. Baby Yanniek verbrandde bij een operatie van een liesbreuk.
‘Yanniek was zes weken oud en moest geopereerd worden aan een liesbreuk, vertelt moeder Dorien Langeweg.’(..) ’Een uur nadat ze met de operatie waren begonnen, zagen we op de gang ineens heel veel commotie, rennende mensen. De kinderarts kwam even later met slecht nieuws: Yanniek was verbrand. Het operatiematras was verkeerd aangesloten. Hij had eerste-, tweede- en derdegraads brandwonden op armen en benen. ‘Het ziekenhuis heeft het gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In juli 2010 lieten die ons weten dat ze een onderzoek startten. Eindelijk, dachten we. Eindelijk zouden we weten wat er was gebeurd. ‘Maar het enige wat we ooit van ze kregen was een korte brief: het ziekenhuis had de apparatuur vervangen en het zou nooit meer gebeuren. Ook schreven ze dat ze het ziekenhuis hadden gevraagd contact op te nemen met de fabrikant van het matras. Het ziekenhuis had het allemaal prima opgelost. Verder wensten ze ons veel succes met ons zoontje. En dat was het dan.
Inmiddels zijn de betrokken anesthesioloog en chirurg veroordeeld door de tuchtrechter. Hoewel het vanuit technisch oogpunt de vraag is hoe het zo kan zijn dat een operatiematras verkeerd aangesloten kan worden en vervolgens wel opwarmt -zelfs tot 60 graden Celsius, een temperatuur die altijd brandwonden veroorzaakt- is het voor het veld niet bekend welk operatiematras het betrof en of dergelijke problemen ook op kunnen treden bij andere typen en merken.
Open cultuur
Nederlandse ziekenhuizen zijn continu bezig met het verbeteren van hun patiëntveiligheid. Na een scherpe daling zijn de potentieel vermijdbare schade en de potentieel vermijdbare sterfte in Nederlandse ziekenhuizen tussen 2011/2012 en 2015/2016 gelijk gebleven.
Dit ondanks een aantal ziekenhuis brede landelijke verspreidingsprogramma’s rondom goede voorbeelden zoals het Sneller Beter pijler 3 programma in 24 ziekenhuizen (2005-2008) en het daaropvolgende VMS veiligheidsprogramma (2008-2012) in alle ziekenhuizen. Opnieuw moet gezocht worden naar effectievere verbetermogelijkheden en het creëren van een meer open cultuur rondom kennisdeling en het voorkomen van incidenten.
Shell als voorbeeld
De zorg kan een voorbeeld nemen aan Shell. Het bedrijf begon de zoektocht naar veiligheid in de jaren vijftig van de vorige eeuw met het verbeteren van de techniek. Dit had als direct effect dat het aantal incidenten dramatisch daalde. Toen de frequentie nauwelijks meer verminderde, verschoof de focus van techniek naar procedures en uiteindelijk naar cultuur. Van ‘hardware’ via software naar ‘liveware’.
Leren van incidenten
Om te veiligheid te verbeteren, is het belangrijk om te leren van (bijna) incidenten. Dat gebeurt in de zorg nog te weinig. Hiervoor zijn vier oorzaken aan te wijzen. De eerste is dat technische experts niet betrokken worden bij de analyses van incidenten. Zij worden zelfs niet betrokken bij de zoektocht naar oplossingen om de kans op herhaling van een vergelijkbaar incident te voorkomen of zo klein mogelijk te maken.
De meeste incidenten in de zorg worden tot op heden geanalyseerd door een select gezelschap van zorgprofessionals binnen het ziekenhuis waar incidenten zich voordoen. Dit gezelschap is vaak nog onbewust en onbekwaam op het vlak van techniek. Zo kunnen ontwerpfouten nog steeds onopgemerkt blijven voor het veld. Een leereffect rondom procedures blijft uit en de stap naar voorkomen, en cultuur, nog niet worden gezet.
Schuldige
De tweede oorzaak is dat incidentanalyses in de zorg gebaseerd zijn op een lineaire en reductionistische manier van denken. Dit heeft tot gevolg dat de zorgprofessional uiteindelijk als ‘schuldige’ gezien wordt in de zin van ‘human failure’. Zelfs als dit niet het geval is, doet de reductionistische manier van analyseren onvoldoende recht aan de complexiteit van de context waarin zorg aan de patiënt geleverd wordt.
Op de verplichte analyses van calamiteiten voor de IGJ na wordt de informatie van incidentanalyses nog maar zelden gedeeld in de zorgsector. Andere ziekenhuizen en soms zelfs ook andere afdelingen binnen een ziekenhuis, kunnen er op deze manier niet van leren. Laat staan dat de zorgsector in de toekomst incidenten kan leren voorkomen.
Ervaringen gebruikers
De derde oorzaak is dat fabrikanten van medische technologie en medische hulpmiddelen de ervaringen van gebruikers onvoldoende inventariseren. Productverbetering en post marketing surveillance zouden onlosmakelijk met elkaar verbonden moeten zijn, maar blijken in praktijk twee losse processen.
Ten vierde zouden de Nederlandse ziekenhuizen incidenten en calamiteiten kunnen voorkomen door in analogie met de luchtvaart, incidenten centraal te laten analyseren door een team bestaande uit een grote diversiteit aan deskundigen, waaronder ingenieurs. De resultaten van het onderzoek moeten in een open cultuur drempelloos worden gedeeld met de relevante professionals en partijen.
Het voorbeeld van kennisdeling in de luchtvaart gaat voor de zorg wellicht nog een stap te ver, omdat betrokken zorgprofessionals, ziekenhuizen en producenten van medische technologie de openbaarheid nog steeds vrezen. Laten we in ieder geval een eerste stap zetten in het bereiken van een cultuuromslag door óók de ingenieur in een divers analyseteam te betrekken bij de lokale analyse van onbedoelde gebeurtenissen.
Veilige vlucht
Pas met een ingenieur is het falen van medische technologie in de zorg compleet én gloort er een oplossing voor de omslag naar een open cultuur van kennisdeling. Met een ingenieur in het analyseteam wordt een probleem ook bekeken vanuit het technisch perspectief en wordt naar analogie van de luchtvaart een stap gezet in de richting van een minder lineaire, reductionistische manier van leren. We willen immers allemaal een goede en bovenal veilige vlucht maken?
Jan Klein is anesthesioloog en hoogleraar Patient Safety Engineering bij de faculteit Werktuigbouwkunde van de Technische Universiteit Delft
