Tracer Pri meet kwaliteit rechtstreeks op de werkvloer

Dit artikel maakt deel uit van de special over safety-II 

Door: Mick Delahaye en Lianne Boesten

De cultuur in de gezondheidszorg was van oudsher om het vooral niet over fouten te hebben. De arts was gezaghebbend. De hiërarchie in de zorg was dusdanig in piramidevorm gegoten dat je moeilijk ‘boven je laag’ een incident kon melden. Mede door de inspanningen van voormalig minister Hoogenvorst en de verkenningen van Rein Willems verzameld in Hier werk je veilig of je werkt hier niet is er een kentering ontstaan in veiligheidsdenken. ¹

Elk zichzelf respecterend ziekenhuis heeft nu een veiligheidsmanagementsysteem. Hierin heeft ook het prospectief denken een steeds prominentere rol gekregen. Ziekenhuizen brengen zo risicovolle processen in kaart.² Hier wordt ook wel de benaming Prospectieve risico inventarisatie gebruikt (Pri). Dit gebeurt vaak volgens de Health Care Failure Mode (HFMEA)³ of Statistische Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER). ⁴

Belasting

Het uitvoeren van zo’n SAFER analyse heeft echter als nadeel dat het veel tijd kost van de werkgroep-begeleider, maar vooral van de werkgroepleden. In de studie van Habraken ⁵ wordt gerept van gemiddeld 78 manuren per Pri. Andere studies noemen belastingen van 140 tot 250 manuren.⁶

De werkgroepleden zijn artsen en verpleegkundigen die het best de faalwijzen, ernst en frequentie in kaart kunnen brengen. Na hun drukke werkdag moeten ze dan nog in een vergadersessie een Pri uitvoeren. Daar stonden in eerste instantie vijf tot zeven sessies van een half dagdeel voor. Bij de SAFER light variant ⁷ is dat teruggebracht tot drie tot vijf sessies van anderhalf uur.

Het bezwaar blijft hierbij dat je artsen en andere zorgprofessionals niet enthousiast kunt krijgen om zo veel uren van hun kostbare tijd vrij te maken voor een risicoanalyse. Ook leidinggevenden zitten niet te springen om hun verpleegkundigen zo lang uit te plannen.

Werkvloer

In het Algemeen Klinisch Laboratorium (AKL) van het IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan den IJssel is de volgende werkwijze ontwikkeld en al enkele malen uitgevoerd. In plaats van het organiseren van  sessies vanachter het bureau  is het uitvoeren van de Pri verplaatst naar de werkvloer.

Deze werkwijze is gebaseerd op het uitvoeren van een tracer-audit. Bij de tracermethodiek wordt het zorgpad van de patiënt of cliënt gevolgd. De auditor volgt die op zijn weg door de organisatie.⁸ Bij de tracer-Pri loopt de projectleider mee met de uitvoerder van het zorgproces tijdens de werkzaamheden. Zo kan de projectleider met observaties, discussie, interactie en vragen stellen samen met de zorgprofessional de risico’s in kaart brengen.

Risicobewustzijn

Tijdens het volgen van het proces en de discussie hierover ontstaat een risicobewustzijn bij de zorgprofessional. Telkens vraagt de projectleider hardop tijdens de overgang naar de volgende processtap: “wat kan er hier fout gaan”. Deze werkwijze kost de projectleider meer tijd dan bij de klassieke methode, maar het kost de zorgprofessional daarentegen geen of nauwelijks tijd.

Het inventariseren van faalwijzen is met deze werkwijze veel reëler dan bij een theoretische exercitie.  Het is vaak ook lastiger over het werk te vertellen dan het te laten zien. Bijkomend voordeel is dat geïnterviewden gemakkelijker voorbeelden van beheersmaatregelen noemen. De meeste koppelen dat directer aan de faalwijzen.

Voorbeeld: spoed laboratoriumaanvragen

Om de risico’s in de pre-analytische fase van het laboratoriumwerk in kaart te brengen, loopt de  projectleider mee op de afdelingen spoedeisende hulp (SEH), intensive care (IC) en een aantal klinische afdelingen, waaronder de pediatrische afdeling.

De bloedafname voor laboratoriumonderzoek wordt deels door artsen en afdelingsverpleegkundigen gedaan en deels door laboratoriummedewerkers. Indien een onderzoek met spoed uitgevoerd moet worden, kent de medewerker die de bloedafname verricht vaak niet de indicatie voor afname.

Vaak vragen artsen de indicatie ‘spoed’ omdat ze een laatste meting willen  zien voordat de patiënt ontslagen kan worden. De echte medische cito waarbij in het kader van het zorgmanagement (interventie ja of nee) een snel antwoord vereist is, wordt hierbij ondergesneeuwd  en kan door toeval als laatste afgewerkt worden.

Tijdens het uitvoeren van de Pri wordt deze faalwijze door alle betrokkenen onafhankelijk van elkaar als een hoog risico ingeschat . Als beheersmaatregel noemen sommigen om ook de laboratoriumaanvragen verder te triageren dan nu gebeurt. De mate van spoed en de reden van spoed moeten voor de  uitvoerende laboratoriummedewerker zichtbaar zijn. Bij deze Pri zijn ook de bloedafnames buiten het ziekenhuis meegenomen. Het zou in een klassieke setting bijna ondoenlijk zijn en veel tijd kosten om alle deze participanten van dit uitgebreide proces rond de tafel te krijgen.

Voorbeeld: CRP-waarden

In het kader van bed-side-testing, het uitvoeren van laboratoriumanalyses buiten het laboratorium, blijkt tijdens de Pri dat huisartsenposten elk een andere werkwijze hebben om de huisarts op de hoogte te stellen van een sterk afwijkende CRP-waarde waarop de huisarts direct dient te handelen. Een hoge CRP-waarde is een betrouwbare indicator voor een aanwezige ontsteking. Deze meting wordt door de doktersassistente zelf gedaan.

Hier stellen we in gesprekken met betrokkenen het risico vast dat de huisarts het mondelinge bericht niet goed ontvangt, te laat ontvangt, niet ontvangt, verkeerd inschat (papiertje met waarde 11 of toch 77) of aan de verkeerde patiënt koppelt.

Voor de faalwijze is met een huisartsenpost verbonden aan het ziekenhuis en met twee huisartsenpraktijken in de nabije omgeving meegelopen. Veel geïnterviewden  geven aan dat de beheersmaatregelen op IT gebied zou kunnen liggen. Aanvragers (zeker de externen) vinden het lastig om in systemen snel het resultaat van de meting te vinden. Ook voor deze Pri geldt dat er veel externe locaties als ziekenhuisafdelingen, huisartsen en buiten-poliklinieken bezocht worden. Het is bijna niet te doen om al deze procesbetrokkenen op enig moment rond de tafel te krijgen.

Minimale tijdsinspanning

In een tijd waarin de kosten van de gezondheidszorg nog steeds groeien ondanks remmende maatregelen, komt kwaliteit in de zorg onder druk te staan. De prospectieve risicoanalyse volgens het tracer model, ontwikkeld door het AKL, biedt een model wat zeer geschikt is om de risico’s van het zorgproces te identificeren met minimale tijdsinspanning van de professionals.

Verder brengt deze methode het begrip risico dichter bij de belevingswereld van de zorgprofessional. Praten over de risico’s terwijl de medische handeling wordt uitgevoerd is voor de zorgprofessional herkenbaarder en minder abstract dan dit te doen na werktijd in een kantoorsetting.

Nadeel van deze methode is dat de betrokkenen die een proces vormgeven niet samen aan tafel zitten. Er vindt geen kruisbestuiving plaats. Overkoepelende risico’s kunnen zo niet goed besproken worden. Dit wordt deels ondervangen door vaak naar alle deelnemers aan het proces voorlopige rapportages te sturen.

Mick Delahaye is kwaliteitsmanager AKL en Lianne Boesten is klinisch chemicus en hoofd  AKL, IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel.

———————————————————————————-

Referenties

1. Willems, R. Hier werk je veilig of je werkt hier niet (2004). Shell Nederland op verzoek van Hoogersvorst, J.F., Minister van VWS, 2003-2007.
2. Van der Schaaf, T.W., Habraken, M.M.P. (2005). PRISMA methode medische versie: Een korte omschrijving. Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven.
3. DeRosier,J., Stalhandske,E., Bagian,J.P., Nudell,T. (2002). Using health care failure mode and effect annalysis: the VA National Center for Patient Safety prospective risk analysis system. Jt Comm J Qual Improv, 28, 248-267.
4. Habraken, M.M.P., Reijders-Thijssen, P., Van der Schaaf,T.W., Leistikow. I.(2006). SAFER, Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s. In opdracht van UMC Utrecht, TU Eindhoven en MAASTRO-clinic Maastricht.
5. Habraken M.M.P, Van der Schaaf T.W., Leistikow I.P., Reijnders-Thijssen P.M. Prospective risk analysis of health care processes: a systematic evaluation of the use of HFMEA in Dutch health care. 2009 Jul;52(7):809-19.
6. Van Tilburg, C.M. et al (2006). Health care failure mode and effect analysis: a usefull proactive risk analysis in a pediatric oncology ward. Quality and safety in Health Care, 15, 58-64.
7. Um van, I.,Dingemans, D.(2010) HFMEA light: van zwaar- naar lichtgewicht. Kwaliteit in zorg, 3, 28-29.
8. Unger J.P., Marchal B., Dugas S., Wuidar M.J., Burdet D., Leemans P., Unger J.(2004). Interface flow process audit: using the patient’s career as a tracer of quality of care and of system organization. Int J Integr Care. 2004;4:e18.

.