Door Françoise Johansen en Roel van Raak, beiden verbonden aan DRIFT (Dutch Research Institute For Transitions) bij de Erasmus Universiteit Rotterdam
Transities zijn per definitie complex, onzeker en spelen zich af op de lange termijn. Er zijn geen ‘quick fixes’ of puur technische oplossingen mogelijk voor de maatschappelijke opgave waar de zorg voor staat. Er zijn veel verschillende spelers betrokken. Het speelveld van stakeholders betrokken bij de organisatie van de zorg is groot. Transities zijn dus ook moeilijk te ‘managen’ of te sturen. Het vraagt daarom (ook) iets anders dan enkel regulier beleid dat zich vaak richt op incrementele verbeteringen doorvoeren in de huidige (zorg)processen.
Transities ontstaan in de context van complexe maatschappelijke problemen. Deze problemen hebben een persistent karakter en staan ook wel bekend als ‘wicked problems’ oftewel moeilijk oplosbare problemen. Deze persistente problemen worden ge(re)produceerd door de kenmerken van het bestaande, dominante systeem waarmee onduurzame eigenschappen binnen een systeem in stand worden gehouden. Veelal zijn dit hele succesvolle kenmerken van het systeem, die nu in de weg beginnen te zitten. In de zorgsector is het medisch model hiervan het meest kenmerkende voorbeeld: specialisatie, standaardisatie en de RCT (randomized controlled trial) komen voort uit de succesvolle ontwikkeling van de medische wetenschap. Echter vandaag de dag dragen deze kenmerken ook bij aan fragmentatie, medicalisering en onpersoonlijke zorg. Daarnaast is er door vergrijzing, toenemende welvaart, toenemende technologische mogelijkheden en een tekort aan zorgpersoneel een groot gat aan het ontstaan tussen vraag en aanbod en daarmee ook toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Dit terwijl de gezondheidsverschillen alleen maar toenemen. Het huidige zorgsysteem is onvolhoudbaar in de huidige opzet.
Uit inleiding Integraal Zorg Akkoord (IZA, p.5):
Gezondheid is voor iedereen belangrijk. Het helpt mensen om een goed leven te leiden, zelf en met elkaar. Wanneer de gezondheid wankelt, wil iedereen kunnen rekenen op goede, toegankelijke en betaalbare zorg en ondersteuning op basis van de (para)medische, verpleegkundige en gemeentelijke expertise. Die zorg staat echter toenemend onder druk. Als we niets doen, dreigt de zorg vast te lopen. We moeten daarom aan de slag. De zorgsector, de politiek en de samenleving als geheel; alleen samen kunnen we de zorg toekomstbestendig maken.
De onvolhoudbaarheid van een maatschappelijk systeem ligt ten grondslag aan transitiedenken. Dit impliceert ook dat er een radicale of fundamentele verandering nodig is. Bij een transitie wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen optimalisatie en transformatie. Optimalisatie richt zich op incrementele verbetering en efficiëntiewinst. Transformatie is gestoeld op een fundamenteel ander paradigma met bijbehorende normen en waarden, structuren en dagelijks handelen, gericht op het toekomstbestendig maken van de gezondheidszorg als systeem.
Op basis van de macro-ontwikkelingen zoals vergrijzing en digitalisering kunnen enkele drijvende krachten (‘drivers’) voor transitie in de zorg benoemd worden. De meest herkenbare hiervan zijn schaarste (personeel, middelen, grondstoffen), een individualiserende samenleving, toenemende gezondheidsverschillen, gezondheidsrisico’s als gevolg van klimaatverandering en toenemende technologische mogelijkheden. Vanuit het besef van onvolhoudbaarheid, in combinatie met deze drivers, wordt in toenemende mate het belang van transitie in de zorg zichtbaar.
Bij de decentralisaties op de gebieden ondersteuning, participatie en jeugd in 2015 en gelijktijdige introductie van de Jeugdwet en de Participatiewet werd ook gesproken over een transitie. Alhoewel er met de decentralisatie van gelden en verantwoordelijkheden naar gemeenten zeker een verschuiving heeft plaatsgevonden, is de vraag in hoeverre een fundamentele verandering daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Uit de evaluaties van deze wetten blijkt dat de doelstellingen van deze wetten slechts beperkt werden behaald en in de uitvoering vaak nog tegenstrijdige prikkels kennen. De wijze en uitvoering van financieren van jeugdzorg, participatie en maatschappelijke ondersteuning is veranderd, echter is hiermee niet automatisch ook een andere manier van denken, doen en organiseren tot stand gekomen die persistente problemen zoals fragmentatie en toegankelijkheid hebben aangepakt. Dit is emblematisch voor hoe we telkens denken grotere veranderingen door te voeren, die uiteindelijk toch meer optimalisatie dan fundamentele transformatie behelzen.
Transitie
En de uitdaging om tot meer fundamentele verandering te komen, is precies waar transitiestudies zich op richten. Een transitie wordt gedefinieerd als een schoksgewijze, non-lineaire fundamentele verandering in een maatschappelijk (deel)systeem op de lange termijn (Grin, Rotmans & Schot, 2010). De fundamentele verandering voltrekt zich op het gebied van cultuur, structuur en praktijken. Cultuur behelst (alle uitingen van) de dominante normen en waarden, herkenbaar in bijvoorbeeld discours (taal), symbolen en overtuigingen (paradigma’s). Structuur refereert aan alle fysieke, beleidsmatige en financiële structuren zoals gebouwen en infrastructuur, digitale systemen, wet- en regelgeving en herkenbaar in de inrichting van de instituties in de zorg. De invloed van cultuur en structuur is zichtbaar in ons dagelijks handelen, in onze praktijken. Voor een transitie zit de kern in fundamentele verandering van deze drie elementen, op een coherente wijze. En daar zit precies ook de uitdaging en waar veranderingsgezinde mensen en organisaties vaak tegen “het systeem” aanlopen. Denk aan financiële prikkels die onderzoek en behandeling stimuleren, terwijl vanuit nieuw gedachtengoed over gezondheid en zorg men tracht zich te richten op preventie of oplossingen buiten het medisch domein. Tegelijk zijn voor alternatieve, domeinoverstijgende interventies nog niet altijd passende betaaltitels beschikbaar (al komt hier wel wat verandering in). Andere voorbeelden zijn te vinden in het spanningsveld tussen veiligheid (hygiëne) en de hoeveelheid afval die wordt gegenereerd door het gebruik van disposables, allemaal apart verpakt of het bestaande curriculum in de opleidingen voor zorgprofessionals die nog heel beperkt ruimte laten voor leefstijlgeneeskunde of duurzaamheid.
Missie voor de transitie naar passende zorg (uit Kader Passende Zorg, p. 4):
In 2040 draagt de zorg optimaal bij aan het gezond (samen)leven van alle mensen in Nederland, in het besef dat daarvoor niet meer mensen en middelen beschikbaar zijn dan nu en dat dit gepaard moet gaan met de laagst mogelijke impact op klimaat en milieu.
Kader Passende Zorg over transitie (p. 4-5):
De gezamenlijke opdracht om de zorg mensgericht, houdbaar en duurzaam te maken, betekent dat iedereen in de zorg aan de slag moet, natuurlijk in goede verbinding met patiënten, cliënten en burgers. Dat mag niet meer vrijblijvend zijn, de opgaven zijn daarvoor te urgent. De zorg staat voor een transitie, die qua ambitie en meervoudigheid lijkt op de energietransitie. Dat vraagt om een langetermijnperspectief met tegelijkertijd concrete stappen op de korte termijn.
Patronen in transitiedynamiek
Transities worden dus gezien als een noodzakelijke en fundamenteel andere manier van denken, doen en organiseren om een maatschappelijk systeem toekomstbestendig te maken/ houden. Dit gaat echter niet zonder slag of stoot. Het transitieperspectief biedt inzicht in de transitiedynamiek die gepaard gaat met processen van opbouw van een nieuw systeem en afbouw van de dominante manier van denken, doen en organiseren. Deze processen of patronen van opbouw en afbouw zijn te herkennen in uiteenlopende systeemtransities zoals de energietransitie, voedseltransitie of mobiliteitstransitie (weergegeven in onderstaande X-curve).
Met deze (gestileerde) weergave en uitwerking van patronen en dynamiek in transities, kan gedeelde taal en betekenis worden gegeven aan processen en ervaringen in verschillende fasen van transitie. Tegelijk biedt inzicht in de patronen ook richting aan transitieopgaven.
Figuur: X-curve van transities, bron: Loorbach, Frantzeskaki & Avelino, 2017
De patronen van afbouw en opbouw lopen tegelijk op, echter zelden zo gelijkmatig als de figuur wellicht voorstelt. Vanuit onvolhoudbaarheid en een idee van ‘het moet anders’ wordt op kleine schaal geëxperimenteerd met andere manieren van denken, doen en organiseren van zorg. Wanneer het aantal experimenten toeneemt en meerdere experimenten worden verbonden, raakt het proces in een versnelling en beginnen de (mogelijke) contouren van een nieuwe manier van werken zichtbaar te worden (emergentie). Tegelijkertijd loopt de druk op in het huidige systeem waar de dominante manier van denken, werken en organiseren steeds minder toereikend is en efficiëntieverbetering geen voldoende passende oplossing biedt. Met de komst van experimenten en alternatieven wordt het ‘tegengeluid’ steeds sterker met destabilisatie in de bestaande manier van doen tot gevolg. De X-curve biedt een basis voor het gesprek over de fase van transitie waar we ons in bevinden, bijvoorbeeld of de zorgtransitie in een bepaald zorgdomein al de gelijktijdige fase van destabilisatie en versnelling heeft bereikt of dat we vanuit experimenten juist nog opschaling en versnelling moeten stimuleren. Ook kunnen we reflecteren of we ons in het vernieuwen van de zorg genoeg richten op die fundamentele verandering, of dat we nog te veel richten op innoveren gericht op optimalisatie en efficiency. Vanuit dit gesprek biedt de X-curve ook richting en handelingsperspectief om naar een volgende fase te ontwikkelen. De fase van destabilisatie en versnelling wordt opgevolgd door een chaotische periode waarin afscheid genomen moet worden van het bekende en vertrouwde en nieuwe wegen ingeslagen worden. Belangrijk hierbij is aandacht voor afscheid nemen en uitfaseren van bijvoorbeeld wet- en regelgeving en financiële structuren die tegengesteld werken. Maar ook aandacht voor de gevoelens van verlies die dit met zich meebrengt: transitiepijn als het ware. Het proces van opbouw vraagt om een gedeelde visie en richting, transitiepaden uitzetten en lef en doorzettingsvermogen om complexiteit en onzekerheid het hoofd te kunnen bieden en bespreekbaar te maken.
De zorgtransitie is fundamenteel van aard en raakt onze gehele maatschappij, met sterke verbindingen met de voedseltransitie en mobiliteitstransitie. Daarom is het cruciaal om relevante partijen en disciplines te betrekken. Het maatschappelijk belang vraagt om een transdisciplinaire (netwerk)aanpak. Alleen samen kan een duurzame systeemverandering bewerkstelligd worden.
Françoise Johansen heeft een achtergrond als verpleegkundige en gezondheidswetenschapper en is als PhD-kandidaat en freelance adviseur verbonden aan DRIFT. Zij verdedigt komend najaar haar proefschrift Gezonde Zorg, Verkenning van het ontwikkelende discours van duurzame zorg en de dynamiek van een transitie in gezondheid & zorg.
Roel van Raak is zakelijk directeur van DRIFT en actief als senior adviseur voor transities in uiteenlopende sectoren.
Referenties
Grin, J., Rotmans, J., & J. Schot, Transitions to Sustainable Development, New Directions in the Study of Long Term Transformative Change, Routledge, New York, 2010.
Loorbach, D., Frantzeskaki, N., & F. Avelino, Sustainability Transitions Research: Transforming Science and Practice for Societal Change, Annual Review of Environment and Resources, 42(1), November 2017. DOI:10.1146/annurev-environ-102014-021340
