In Zuidoost-Brabant werken ziekenhuizen en zorggroepen nauw samen in het Nederlands Hart Netwerk. Doel is om de zorg voor en de kwaliteit van leven van mensen met een hartaandoening te verbeteren op basis van uitkomsten.
Voor de ziektebeelden atriumfibrilleren en hartfalen werken ze met Transmurale Zorgstandaarden en speciale AF- en HF-poli’s. Inmiddels zijn kwaliteitsverbeteringen doorgevoerd. Er zijn 24 maanden lang bij ruim duizend AF-patiënten en vijfhonderd HF-patiënten resultaten geregistreerd. Hieruit blijken significante verbeteringen, die deze week tijdens een symposium in Eindhoven gepresenteerd zijn.
Externe partijen
Het Nederlands Hart Netwerk is een samenwerkingsverband van ongeveer vijftig cardiologen van het Catharina Ziekenhuis, Elkerliek Ziekenhuis, Maxima Medisch Centrum en St. Anna Ziekenhuis met vierhonderd tot vijfhonderd huisartsen en POH’s van de zorggroepen DOH, SGE, PoZoB en ELAN. Daarnaast worden externe partijen zoals bijvoorbeeld thuiszorg, ambulancedienst en trombosedienst betrokken. Er zijn netwerken gevormd rondom vier ziektebeelden: atriumfibrilleren (AF), hartfalen (HF), kleplijden en coronairlijden.
Grotere dataset
Het NHN beschikt over een steeds grotere dataset aan patiëntgegevens. Die data worden op basis van uitkomsten en initiële condities aangeleverd aan de Nederlandse Hart Registratie (NHR). Momenteel wordt eraan gewerkt om de data over de gehele zorgketen, de eerste, tweede en derde lijn, op basis van dezelfde uitkomsten en initiële condities aan te leveren aan de NHR. Dat zou een unicum in Nederland zijn.
Het gaat bijvoorbeeld om patiëntgegevens over atriumfibrilleren. Dat is een van de meest voorkomende ritmestoornissen; 5 procent van de ouderen boven de 75 jaar en 10 procent van de ouderen boven 80 jaar lijden eraan. “De Transmurale Zorgstandaard voor atriumfibrilleren is in 2016 ingericht, dus we hebben de beschikking over de resultaten na 12 en 24 maanden”, zegt Pepijn van der Voort, cardioloog bij het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.
Kwaliteit van leven
Het gaat om uitkomstinformatie, zoals het voorkomen van hersenbloedingen (CVA’s) en de mortaliteit daarvan of het risico op hartfalen. Daarnaast hebben meer dan duizend patiënten vragenlijsten over hun kwaliteit van leven ingevuld. Hierin zijn nu al verbeteringen te zien op basis van uitkomsten en kwaliteit van leven. Van der Voort: “We hebben de afgelopen jaren veel geleerd, over de wijze van behandeling en over de CVA-risico’s. We weten bijvoorbeeld beter bij welke patiënten we antistolling moeten geven, en bij welke niet.”
“Het hartfalensyndroom ontstaat door problemen met pompen of juist het ontspannen na pompen”, legt cardioloog Ruud Spee van het Maximá Medisch Centrum uit. “Ongeveer 220.000 mensen per jaar krijgen te maken met de aandoening. Het is een echte 60+ ziekte, dus met de toenemende vergrijzing zal dat aantal nog fors gaan stijgen. Maar het aantal hartfalenverpleegkundigen stijgt niet mee. Dus we moeten de zorg anders inrichten.”
Ondersteunen en informeren
Het belangrijkste risico voor kwaliteit van leven van de patiënt en de grootste druk op de zorgkosten, is het aantal heropnames. Spee: “We zien heel veel patiënten die binnen een maand weer naar het ziekenhuis moeten. Dat voorkomen we nu, door kort op de bal te spelen. Als een patiënt een eerste keer is opgenomen, komt hij na ontslag binnen een week op de HF-poli.”
Daar zit een gespecialiseerde verpleegkundige of verpleegkundig specialist, die kan ondersteunen, informeren of doorverwijzen naar de juiste zorgverlener in de eerste, tweede of derde lijn. Uit de uitkomstindicatoren van 550 patiënten van de afgelopen jaren blijkt dat het aantal heropnames daarmee flink is teruggelopen vergeleken met de data van 2013/2014.
Zorgkosten gedaald
Bovendien zijn door toepassing van de VBHC-methodiek niet alleen de uitkomsten verbeterd, maar ook de zorgkosten gedaald, zo blijkt uit onderzoek met zorgverzekeraar CZ. “Maar er zijn nog stappen te maken”, zegt Spee. Hij wil naar meer zorg thuis met behulp van e-health. Een voorbeeld? “Met tele-monitoring kunnen we zaken als bijvoorbeeld bloeddruk en gewicht gemakkelijk in de gaten houden. Dan hoeven deze kwetsbare patiënten ook niet te vaak naar het ziekenhuis te komen.”
Op de AF-poli brengen verpleegkundigen de patiënten vooraf met onder andere gestandaardiseerde vragenlijsten helemaal in kaart, zo laat Pepijn van der Voort zien. Daarna wordt de beste behandelkeuze gemaakt. Dat biedt ook ruimte om in de spreekkamer meer te praten over kwaliteit van leven en gevolgen van medicatie of ingrepen. Van der Voort: “Daarnaast organiseert het NHN groepsbijeenkomsten in de regio, waarbij we patiënten alle aspecten van atriumfibrilleren uitleggen. Ze krijgen dan een uitgebreider verhaal en leren lotgenoten kennen. Dat waarderen ze zeer. Goede communicatie en juiste voorlichting zijn erg belangrijk.”
Transparanter en professioneler
“Het voordeel van deze transmurale aanpak voor de patiënt is dat de zorg overal hetzelfde is. Die is transparanter en professioneler. Er zit meer structuur in de controles omdat die meer geprotocolleerd zijn”, zegt Aafke Snoeijen. Zij is kaderhuisarts hartvaatziekten bij zorggroep Elan en maakt deel uit van de NHN-netwerken atriumfibrilleren en coronairlijden.
“Het werken met de Transmurale Zorgstandaard levert niet veel extra werk op, omdat die niet te veel afwijkt van de NHG-standaarden waar we al mee werkten. Wel vroeg het extra scholing en ICT-aanpassingen om de registraties te kunnen invoeren in het HIS. Maar het aantal onderwerpen waarop wordt gecontroleerd, hebben we bewust klein gehouden, ook om afvinkcultuur te voorkomen.” Het lijstje helpt bij het bewust navragen en vastleggen of alles aan bod is gekomen. Snoeijen: “En daarmee kun je vervolgens weer benchmarken en verbeteren, het is mooi dat we dat nu ook in de eerste lijn kunnen toepassen.”
Landjepik
Maar in de tweede N van NHN zit misschien wel de grootste succesfactor, denken Snoeijen, Spee en Van der Voort. Het is de N van Netwerk. Huisartsen en cardiologen overleggen veel en er is scholing over en weer. Teams van het ene ziekenhuis houden audits bij de afdeling van het andere. En zo ontstaat er transparantie en vooral vertrouwen in elkaar. Daar schortte het vroeger nog weleens aan tussen de huisartsen en de cardiologen.
“Het voelde soms een beetje als landjepik”, zegt Aafke Snoeijen. “Cardiologen hadden ook niet goed zicht of de huisartsen alles wel volgens de richtlijnen deden. Andersom dachten huisartsen dat cardiologen de patiënt graag in het ziekenhuis hielden.” Ruud Spee vult aan. “Iedereen is enthousiast over de samenwerking. Logisch, toch? Samen dingen bespreken, daar kan toch niemand op tegen zijn.”
Betere uitkomsten
En het Nederlands Hart Netwerk heeft op basis van de verkregen gegevens nu al aangetoond dat hun VBHC-methodiek leidt tot betere uitkomsten en lagere kosten, en daarbij tot betere patiëntwaardes voor mensen met een hartaandoening. Dat geeft hen een boost om op de ingeslagen weg verder te gaan, zo stellen de betrokkenen.
