Meten van uitkomsten en kosten

Valkuilen op de weg naar waardegedreven zorg

Samen beslissen op aspecten die voor de patiënt relevant zijn, is een grote stap voorwaarts richting waardegedreven zorg. Een die gelukkig op steeds meer plaatsen gezet wordt. Toch signaleer ik als op basis van mijn framework voor waardegedreven zorg drie valkuilen.

Door Kees Ahaus

Dit artikel maakt deel uit van het themanummer Sturen op kwaliteit van KIZ. Naar de overzichtspagina

Het ministerie van VWS en Zorginstituut Nederland schetsen een aanpak voor waardegedreven zorg (ze noemen het uitkomstgerichte zorg) in vier lijnen: meer inzicht in uitkomsten, meer samen beslissen, de organisatie en het betalen van zorg meer gericht op de uitkomst en betere toegang tot relevante en actuele uitkomstinformatie.

Bas van den Dungen, directeur-generaal Curatieve Zorg en Sjaak Wijma, voorzitter van het Zorginstituut Nederland spreken er inspirerend over tijdens de bijeenkomst van 2 oktober van het Linnean initiatief. Ze stellen terecht dat de schijnwerper op de spreekkamer moet. De patiënt moet aantoonbaar aan tafel zitten, geholpen door alle energie die wordt geïnvesteerd in meer samen beslissen.

De aandacht voor waardegedreven zorg komt overigens zeker niet alleen vanuit VWS en Zorginstituut Nederland. Na de goede resultaten van bijvoorbeeld de Santeon ziekenhuizen, Erasmus MC en UMCU ken ik intussen geen ziekenhuis meer dat er niet mee aan de slag is.

In dit artikel zal ik eerst kort terugblikken op mijn onderzoek naar wat waardegedreven zorg eigenlijk behelst. Vervolgens sta ik stil bij drie valkuilen, of noem het bouwstenen, die naar mijn mening sterk onderbelicht worden.

 Framework voor waardegedreven zorg

Eerder dit jaar publiceerde ik een framework voor waardegedreven zorg. Het is gebaseerd op dertig interviews in acht koploperteams uit vijf Nederlandse ziekenhuizen en één Amerikaans ziekenhuis. Daarnaast op een Delphistudy met tien experts en een focusgroep. Het framework is nadrukkelijk gebaseerd op de papers van Porter over value based healthcare en hoe de bouwstenen daarin worden gepercipieerd door zorgprofessionals van teams met een flinke ervaring in waardegedreven zorg.

Het framework bestaat uit vier kwadranten:

  1. In het kwadrant ‘Waarde voor de patiënt’ gaat het om een focus op uitkomsten en op wat voor de patiënt relevant is gemeten met PROMs en PREMs. PROMs zijn uitkomsten van de behandeling die de patiënt zelf aangeeft, bijvoorbeeld ‘Na de operatie heb ik geen last met wassen en drogen vanwege mijn heup, daarvoor wel’.  PREMs vragen patiënten naar bijvoorbeeld de ervaren deskundigheid van de zorgverleners. De door de patiënt gerapporteerde uitkomsten moeten onderdeel gaan uitmaken van het gesprek tussen de arts en de patiënt en zo samen beslissen faciliteren.
  1. In het kwadrant ‘Kosten’ gaat het om reductie van kosten bij gelijkblijvende of verbeterde uitkomsten, bijvoorbeeld door het elimineren van activiteiten die geen waarde toevoegen en om in het betalen voor zorg financiële prikkels te introduceren die waarde in plaats van volume stimuleren.
  1. In het kwadrant ‘Organiseren van zorg’ gaat het over het organiseren van multidisciplinaire samenwerking in teams (in de literatuur wordt gesproken over integrated practice units, Porter & Lee, 2013) op een manier die de juiste zorg verplaatst naar de juiste plek, bijvoorbeeld van tweede naar eerste lijn. Professionals en patiënten zijn betrokken bij het ontwikkelen van dit transmurale zorgpad (inclusief indicatoren), een bevlogen arts is in the lead, en het team dat voor hun verbeteractiviteiten nadrukkelijk wordt ondersteund met data werkt in een open en veilige cultuur.
  1. Tenslotte gaat het in het kwadrant ‘Sturen’ om het leren en verbeteren, aangespoord door visualisatie van uitkomsten (dashboards) en om het, bijvoorbeeld door benchmarking, doorgronden wat leidt tot verbetering.

Valkuilen

Het is waarschijnlijk onmogelijk om in elke proeftuin aan alle facetten van deze benadering aandacht te schenken. Het is belangrijk dat de schijnwerper op de spreekkamer gaat. Samen beslissen op aspecten die voor de patiënt relevant zijn, is een grote stap voorwaarts. Toch signaleer ik als ik het framework als model gebruik voor hoe waardegedreven zorg nu in de praktijk werkt, drie valkuilen.

De eerste is dat de aanpak zich in de praktijk te weinig richt op ziekenhuisoverstijgende regionale samenwerking, bijvoorbeeld met eerstelijnszorg of ouderenzorg, De aanpak laat in de praktijk daarnaast te vaak de kosten buiten de benadering. De derde valkuil is dat de aanpak een reductie belooft van administratieve lasten. We mogen ons best meer zorgen maken over de mogelijke gevolgen van de introductie van een aanzienlijk aantal nieuwe indicatorensets.

Valkuil 1. De kans missen om de samenwerking in de regio te versterken

Meer waarde voor de patiënt vraagt volgens de literatuur om een aanpak gericht op de full cycle of care, dus over de grenzen van het ziekenhuis heen. De multidisciplinaire samenwerking moet zijn georganiseerd als een integrated practice unit (Porter & Lee, 2013). De huidige aanpakken (ook die van VWS en het Zorginstituut) gaan niet verder dan verbeteren van het zorgpad binnen het ziekenhuis.

De wenselijkheid van zo’n ziekenhuisoverstijgende aanpak blijkt bijvoorbeeld uit de zorg voor patiënten met een beroerte. Hun zorg start daar waar de symptomen van de beroerte leiden tot een acute hulpvraag die leidt tot prehospitale zorg in de ambulance, tot de behandeling in het ziekenhuis en tot het revalidatietraject daarna in een revalidatiecentrum of instelling voor geriatrische revalidatiezorg. Een waardegedreven zorg initiatief zou dus eigenlijk dit hele netwerk van zorgaanbieders (inclusief de patiënt) moeten betrekken en dat gebeurt thans te weinig.

Natuurlijk zijn er wel mooie ziekenhuisoverstijgende voorbeelden, in het Noorden bijvoorbeeld HartNet Noord-Nederland (geleid door Michiel Rienstra), de oncologische HPB-zorg (Joost Klaase leidt dit Managed Clinical Network) en de zorg voor zeer zware COPD patiënten in Friesland (geleid door Jan van der Maten). Daarin wordt gepoogd om de juiste zorg op de juiste plek te leveren, met een reductie van bijvoorbeeld heropnames en daarmee van leed en kosten.

Valkuil 2. We vergeten de noemer ‘kosten’ in de waardebreuk

Meer waarde voor de patiënt is in waardegedreven zorg een quotiënt van gezondheidsuitkomsten en kosten (Porter, 2010, p. 2477). De huidige discussie over behoefte aan meer PROMS gaat over de teller in het quotiënt en niet over de noemer, namelijk het vraagstuk van de kosten.

Neem bijvoorbeeld borstkanker. Natuurlijk is het een enorme stap voorwaarts als we niet alleen proberen de zorg te verbeteren op basis van door zorgverleners gerapporteerde indicatoren (bijvoorbeeld heroperaties, complicaties) maar ook aandacht schenken aan door patiënten gerapporteerde indicatoren (bijvoorbeeld kwaliteit van leven bij borstkanker, zelfbeeld). Laat als aanvulling daarop de evaluatie van kosten steeds onderdeel uitmaken van proeftuinen voor waardegedreven zorg.

Valkuil 3. Kunnen we de belofte wel waarmaken dat we zorgprofessionals en patiënten minder administratief belasten?

Er zijn echt ambities om de registratielast en de sterk verstoorde verhouding tussen het verantwoorden enerzijds en het leren en verbeteren anderzijds te herstellen. Maar valt vermindering van de registratielast nu echt te verwachten? Volgens het rapport Ontwikkeling Uitkomstgerichte zorg 2018-2022 moet ‘in 2022 voor de helft van de ziektelast zijn afgesproken welke uitkomsten gemeten moeten worden’. Die enorme inspanning kan het omdenken van verantwoorden naar leren belemmeren.

Het is natuurlijk niet onmogelijk dat deze inspanning gepaard kan gaan met reductie van registratielast. Ik denk dan aan het experiment ZIRE (Zinvolle Registratie; Welker, Zegers, Gerritsen, 2018), dat mooi laat zien dat met de invoering van een kleine kernset aan indicatoren andere metingen (bijvoorbeeld van pijn) niet meer standaard hoeven te worden uitgevoerd en geregistreerd.

De eerste gedachte bij registratielast gaat uit naar het risico dat de zorgprofessionals meer administratief worden belast, maar de enorme vraag naar door patiënt gerapporteerde uitkomsten heeft dat risico ook voor de patiënt. Denk bijvoorbeeld aan patiënten die meerdere ziektes hebben, en dus het risico lopen vanuit verschillende disciplines te worden overvraagd. Dit risico brengt Jan Hazelzet naar voren in zijn zorgvuldige visie op het werken met de ICHOM-indicatoren. De druk om te registreren en data te leveren, mag er immers niet toe leiden dat er geen tijd meer overblijft om naar eigen data te kijken en met concrete acties de prestaties van de zorg te verbeteren.

Kees Ahaus is hoogleraar Healthcare Management bij de Rijksuniversiteit Groningen. Hij is spreker op het congres Sturen op kwaliteit van 7 november

 

Referenties

Porter, M.E. (2010), What is value in health care?. New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481.

Porter, M.E., & Lee, T.H. (2013), The strategy that will fix health care. Harvard Business Review, 91(10), 1-19

 

 

Reacties

Comments

  1. Een vijfde misschien nog fundamentelere valkuil is dat deze methode, misschien onbedoeld, leidt tot een bekostigingsvorm (Nza) die afgaat op ex post resultaten: het sturen op resultaat verandert dan in afrekenen op resultaat: daar zit een groot verschil in en daar zou een ethische discussie aan vooraf moeten gaan die ik nog niet ben tegengekomen. Richt de zorgverlener zich op de unieke, individuele patiënt om zonder voorwaarden (artseneed) het beste resultaat na te streven (de eigenlijke maximale patiëntwaarde)? Of weegt hij, danwel de bekostiger van zorg, volgens de methode principieel de kosten mee (de patiëntwaarde volgens Porter)? Bij het behandelen van deze vraag stuit je ook op de essentiële vraag: wat is dat eigenlijk, resultaat? Alleen datgene wat achteraf meetbaar is? En wie beoordeelt dit en is hier eigenlijk voor verantwoordelijk? Tot slot: zodra de methode wordt gebruikt om de bekostigingsvorm te wijzigen zal ook scherp gekeken moeten worden naar de resultaten die tot nu toe zijn geboekt: het zijn dan immers waarschijnlijk verouderde gegevens.