Door Tijn Kool. Dit artikel maakt deel uit van de KIZ-special over zorg in tijden van corona. Naar de overzichtspagina
onbegrijpelijke redenen niet lukte, was in enkele weken voltooid. Zorg op afstand is het nieuwe normaal en in sommige situaties al het uitgangspunt voor poliklinische zorg. Ook bleven de wachtkamers van de huisartsen leeg. Deels kwam dat doordat veel huisartsen overgingen op veel meer telefonisch afhandelen, e-consults of videobellen. Maar daarnaast bleven veel patiënten gewoon weg, al dan niet uit angst om besmet te worden. En dus werden ze ook niet meer verwezen naar het ziekenhuis.
Angstaanjagend
Steeds meer werd gesproken over een stuwmeer van zorg dat zou zijn ontstaan, berekend op basis van het aantal verwijzingen van de afgelopen jaren. De Nederlandse Zorgautoriteit berekende netjes hoe groot dat zou zijn en hoeveel verwijzingen er wel plaats zouden vinden in deze ‘opstart’ in de veronderstelling dat een hoog aantal verwijzingen goed is voor de zorg.
De medisch specialisten met de cardiologen voorop, huurden een consultancybureau in om de gevolgen van het stuwmeer door te rekenen. Deze gevolgen waren angstaanjagend. Naar schatting 100.000 tot 400.000 gezonde levensjaren zouden verloren zijn gegaan door het afzeggen en uitstellen van reguliere zorg. Bij alle berekeningen was het uitgangspunt dat zorg die niet geconsumeerd werd tot schade zou leiden door vermindering van de levensverwachting en/of door mindere kwaliteit van leven.
Twijfelachtig
Dat uitgangspunt is twijfelachtig. Van huisartsenzorg weten we dat een fors deel niet gepast is en patiënten mogelijk schade kan opleveren. Huisartsen geven dat zelf aan. Ze denken dat ze als ze voldoende tijd hebben om de patiënt goed te informeren, deze niet-gepaste zorg sterk kunnen verminderen. Zou het dan niet kunnen zijn dat patiënten, na een blik op Thuisarts, zelf hebben besloten dat een bezoek aan de huisarts voor hun pijn in de rug, niet nodig is? En zou hun keelpijn of verkoudheid niet vanzelf over zijn gegaan? Gewoon omdat deze patiënten niet op pad mochten en merkten dat een keelpijn in de meeste gevallen zonder antibiotica over ging? Zou dat verklaren waarom huisartsen sinds de lockdown veel minder antibiotica voorschreven, vooral voor luchtweginfecties?
Dat dit verwijzingen heeft gescheeld naar respectievelijk de Orthopedie en de KNO is duidelijk, maar heeft dat gevolgen voor de levensverwachting van deze patiënten? Goed geïnformeerde patiënten die op basis van de verschillende mogelijkheden samen met hun arts een keuze maken, dat is namelijk waar we in de gezondheidszorg al jaren naar streven. Of zoals huisarts Jasper Schellingerhout uit Noord-Brabant dat zo mooi verwoordde: “Heb vertrouwen in de keuzes van de patiënt.” Volgens hem zijn huisartsenpraktijken creatief geweest en hebben ze hun praktijkvoering gereorganiseerd. Met als gevolg dat patiënten die echt geholpen moesten worden, nog steeds zijn geholpen. De bovengenoemde ‘wildwest’ verhalen herkent hij niet.
Stroomversnelling
Ook van ziekenhuiszorg weten we dat die patiënten niet altijd oplevert wat verwacht wordt, zowel door patiënt als de dokter. Ook dat is niet meegenomen in de berekening van verloren levensverwachting. Een rug-hernia kan geopereerd worden. Maar afwachten en pijnstilling is ook een optie. Het is een keuze die de patiënt zelf kan maken, tegenwoordig goed geholpen door bijvoorbeeld de interactieve keuzehulp die Thuisarts biedt. Ook veel controleconsulten hebben weinig toegevoegde waarde of kunnen anders worden georganiseerd. Bijvoorbeeld door patiënten vragenlijsten te laten invullen of hen goede informatie mee te geven.
Deze controlebezoeken zijn een groot deel van de polikliniek-bezoeken, dus ook van het stuwmeer. Zo hoeven patiënten die behandeld zijn voor basaalcelcarcinoom, een huidtumor met laag risico, bijvoorbeeld niet meer terug te komen bij de dermatoloog. Toch gebeurt dat nog vaak. Inmiddels heeft een pilot laten zien dat patiënten tevreden zijn met een gepersonaliseerde brief met informatie op hun specifieke toestand gericht na de behandeling. De pilot liet ook zien dat de patiënten dan niet meer naar de dermatoloog hoeven.
Dit is een van de vele voorbeelden van het programma Doen of laten?, waarbij zorgverleners actief bezig zijn om niet-gepaste zorg te doen verdwijnen. Dat gebeurt dus al vaak en kan door de covid-crisis in een stroomversnelling komen. De crux zit hem meestal in de goede informatie geven aan de patiënt, op het juiste tijdstip. En zo zijn er nog veel andere mogelijkheden om niet-gepaste zorg te verminderen, mooi samengevat in de implementatieagenda van het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik.
Doemscenario
De grote vraag is of deze veranderingen blijvend zijn. Sommige experts aan het woord op de voorpagina van de Volkskrant zijn somber en denken dat alles weer naar het oude terug gaat. Onder druk van de dreigende financiële tekorten in de medisch-specialistische zorg zullen ziekenhuizen en medisch-specialisten volgens hen de vaart in de tweede helft van 2020 zetten met het volplannen van de polikliniekagenda’s en de OK-programma’s. En zijn we volgend jaar weer terug bij af.
Dit doemscenario houdt geen rekening met veranderde inzichten bij patiënten. De afgelopen maanden zouden weleens een verandering te weeg kunnen hebben gebracht bij hoe patiënten de zorg benaderen: namelijk met terughoudendheid. Zij hebben ervaren dat een belangrijk deel van de klachten vanzelf over gaat en dat soms geen zorg of zorg op afstand ook een optie is. En in zijn of haar voordeel. En dat zou een welkome en terechte conclusie zijn.
Geen toegevoegde waarde
Persoonsgerichte en gedoseerde patiënteninformatie en gezamenlijke keuzes zijn de toverwoorden geworden om niet-gepaste zorg te bannen uit de gezondheidszorg. Hierbij is de hulp van zorgverleners en zorgaanbieders onontbeerlijk. Het is een morele verplichting voor de koepels van zorgverleners en zorgaanbieders om er alles aan te doen om patiënten goed te informeren. Over de vele voorbeelden van zorg waarbij het goed mogelijk is om de patiënt zelf keuzes te laten maken, bijvoorbeeld om diagnoses of behandeling nog even uit te stellen, te vervangen door minder ingrijpende handelingen of helemaal niet meer te doen.
We weten namelijk dat interventies zoals kijkoperaties in knie, schouder of maag bij een deel van de patiënten niet geïndiceerd zijn volgens de richtlijnen. Ze hebben geen toegevoegde waarde of kunnen schadelijk zijn. We weten ook dat ze soms toch gebeuren omdat de dokter dat gewend is of geen tijd heeft om de patiënt goed te informeren. Of soms omdat de patiënt het wil.
Exploderend
Nu er door de covid-crisis een directe noodzaak is voor allen om te prioriteren, is dit het moment om de zorg zo te reorganiseren en de schaarse zorgmiddelen zo te verdelen dat niet-gepaste diagnostiek en interventies achterwege blijven. Een appèl op de intrinsieke motivatie van zorgverleners om toegevoegde waarde te leveren voor patiënten, is noodzakelijk. En nog meer een goedgeïnformeerde patiënt die voldoende weet over de achtergronden van zijn of haar klacht, de mogelijkheden om eraf te komen en de kansen op succes.
Patiënten hebben Thuisarts al weten te vinden met een exploderend aantal bezoekers tijdens de covid-pandemie. Als patiënten deze informatie ook na de crisis gebruiken om inzicht te krijgen in hun klacht en de (on)mogelijkheden van de zorg, zou het stuwmeer inderdaad weleens een monster van Lochness kunnen zijn, een bedacht fenomeen waar in de praktijk weinig van te zien is.
Dan praten we niet meer over ‘uitgestelde’ zorg maar over ‘afgestelde’ zorg, waardoor het meer verdampt. Dat dit consequenties zal hebben voor de organisatie en financiering van de zorg moge duidelijk zijn. Daardoor is dit hét moment: de nieuwe minister zal nu moeten doorpakken en in gesprek met de veldpartijen onze Nederlandse zorg nog patiëntgerichter en effectiever moeten maken. En ze moet niet bang zijn wanneer sommige zorg anders of niet wordt gegeven. Het werd namelijk tijd.
Tijn Kool is redacteur bij KIZ, programmaleider Doen of laten? en NFU-vertegenwoordiger bij ZE&GG
