Meten van uitkomsten en kosten

Alan Ralston: VBHC en de vergeten letter

In het hart van value based healthcare ligt een probleem. Het is een beetje verstopt, maar kan voor een hoop ellende zorgen als we niet uitkijken. Het probleem is dat er een ‘s’ ontbreekt.

VBHC is aan een snelle opmars bezig in bestuurlijke en inmiddels ook professionele kringen in Nederland. Het biedt een visie op verdelingsvraagstukken en kwaliteitstransparantie.  Porters beroemde formule heeft de aantrekkingskracht van eenvoud: patiëntwaarde = kwaliteit gedeeld door kosten. Het roept de hoop op dat lastige verdelingsvraagstukken teruggebracht kunnen worden tot een berekening.

Misleidend

Die belofte van kwantificering is echter een beetje misleidend. We weten namelijk dat kwaliteit een normatief begrip is. Dergelijke begrippen hebben een paar lastige eigenschappen: ten eerste zijn ze nooit restloos te reduceren tot getallen en ten tweede kunnen mensen over normen legitiem van mening verschillen. Over kwaliteit valt te twisten. Dan kom je op het domein van waarden en ethiek.

Opvallend is dat VBHC over waarden spreekt in enkelvoud (value): wat voor de patiënt van waarde is. Maar wat voor de één van waarde is, hoeft het voor de ander niet te zijn. En bij elke individuele patiënt zijn vele waarden relevant en bevindt die zich ook nog eens in een sociale, waardenbeladen context.

Toch is voor het goede verloop van VBHC een zekere overeenstemming nodig om tot algemeen toepasbare indicatoren te komen. Sterker nog, voor de efficiëntie wordt gepleit voor eenduidige taal op het niveau van dossiervoering zodat data eenvoudiger aan het EPD onttrokken kunnen worden.

Normatieve dialogen

Nou is een consensus over kwaliteit vaak ook niet zo heel moeilijk. Als mensen hun been hebben gebroken, zullen we het redelijk snel eens zijn over wat er dan ‘van waarde’ is. Een been dat weer uit één stuk is, draagbare en liefst geen pijn, en fysieke functionaliteit. Op dit gebied komen we zó snel tot overeenstemming dat wat eigenlijk normatief is, iets feitelijks gaat krijgen. We kunnen medische kwaliteit bij beenbreuken relatief gemakkelijk kwantificeren en meten. Maar daarmee vergeten we soms dat onder die getallen wel degelijk normatieve dialogen schuilgaan.

De ene aandoening is de andere niet. Fulford heeft erop gewezen, dat over wat van waarde is bij psychische aandoeningen, gemakkelijker te twisten valt. Als je last van stemmen hebt,  kan het zijn dat je die gewoon weg wilt krijgen. Maar stemmen zijn vaak niet alléén negatief. En misschien gaat het er meer om, om beter met de stemmen te leven dan ze weg te krijgen. Wellicht gaat het er vooral om, dat anderen meer begrip krijgen voor de momenten dat je wat in jezelf gekeerd bent.

Met andere woorden: de waardendiversiteit bij psychische aandoeningen is groter. Dat heeft grote implicaties voor VBHC. Want op welk niveau wordt de consensus over kwaliteit bepaald? Doen we dat op landelijk niveau, regionaal, in de instelling, in een team, in de relatie behandelaar-patiënt?

 

 

 

 

 

 

Figuur  1. De centraal-perifere dimensie van spanning tussen waardenconsensus (groen) en legitiem afwijken van de consensus (blauw)

Figuur 1 toont de spanning tussen het algemene en het specifieke: hoe verder je van de algemene consensus af komt, hoe meer kans op valide andere meningen over kwaliteit. Het is een oud probleem, een kernprobleem van alle politiek: hoe recht doen aan het individu door algemene maatregelen te effectueren? VBHC heeft, jawel, ook een politieke dimensie, die gaat over democratie: hoe op recht te doen aan legitiem diverse waarden?

Nederland mag in dit verband terecht trots zijn op het poldermodel. Dat biedt een forum en een buffer tussen centraal en perifeer. Dit model heeft op vele plaatsen navolging gekregen, ook in de zorg. Wie een goed idee heeft, brengt een groep stakeholders bij elkaar. Men vergadert over een kwaliteitsrichtlijn en deze wordt geïmplementeerd. Niet veel mis mee als je het op zich bekijkt. Maar omdat er geen gebrek is aan goede ideeën, treedt herhaling op en op het niveau van de individuele behandelaar-patiënt diade een concurrentie van goede bedoelingen.


 

 

 

 

 

 

 

Figuur 2. De vorm van implementatie van waarden: diverse groepen stellen kwaliteitsrichtlijnen en -instrumenten vast, in het centrum treedt concentratie, stapeling en concurrentie op

Morele druk

Onherroepelijk moeten daar keuzes worden gemaakt, waardoor behandelaren dagelijks onder morele druk staan. Als die druk te groot wordt, gaan zij zich ontworstelen aan dit systeem en vluchten naar een meer autonome positie. Dit vormt een deel van de verklaring voor de uittocht uit de instellingen in de ggz. De spanning die onvermijdelijk bestaat tussen recht willen doen aan het individu en de wens te komen tot generieke indicatoren, is immers groter voor de ggz. Vanuit het perspectief van de praktijk is de zorg groter dat er iets verloren zou kunnen gaan bij die vertaling.

Gelukkig is de filosofie niet bij de pakken neer gaan zitten: Fulford ontwikkelde de zogenoemde Values-Based Practice, een werkwijze om met deze diversiteit om te gaan. Het gaat uit van een set principes, zoals de waarden van de individuele patiënt als eerste referentiepunt nemen in discussies over waarden. Het biedt ook houvast door middel van vaardigheden, bijvoorbeeld in het leren herkennen en omgaan met diversiteit van waarden. Het focust juist ook op het installeren van goede overlegstructuren op meerdere niveaus waarin je met betrokkenen in dialoog en liefst in trialoog kunt komen tot consensus over wat van waarde is. Een balans dus, die altijd tijdelijk is.

Bovenop de stapel

Kort gezegd: als VBHC mede vanuit efficiëntie-overwegingen deze stappen overslaat, riskeert het te stuiten op de onvermijdelijke spanning tussen centrale waardenconsensus en perifere waardendiversiteit. Indicatoren zullen dan bovenop de stapel van andere goede bedoelingen blijven liggen.

VBHC biedt een perspectief voorbij de fnuikende nadruk op productie en prijsconcurrentie van het afgelopen decennium. Dat is een groot goed. Maar het dient versterkt te worden met een ethisch perspectief dat erkenning heeft voor de complexiteit van values die in het begrip kwaliteit verpakt zitten. Een s’je erbij graag dus.

Alan Ralston is medisch hoofd Afd. Acute & Intensieve Zorg UMC Utrecht, psychiater en filosoof, lid van de Commissie Kwaliteitszorg van de NVvP, en actief bij Ontregel de Zorg.

Reacties

Comments

  1. Frank Conijn - GezondeZorg.org

    Helaas zag ik dit blog pas afgelopen week, anders had ik wel eerder gereageerd.
    .

    Fulfords stelling dat over wat van waarde is bij psychische aandoeningen gemakkelijker te twisten valt dan bij fysieke aandoeningen klopt helemaal niet. Als we bijv. prostaatkanker als voorbeeld nemen, zal de een stellen dat het behandeldoel bereikt is als de kanker weg is en niet meer terugkomt, terwijl de ander ook zal verlangen dat door de behandeling geen impotentie of incontinentie ontstaat.
    .

    Ook op grond hiervan is de uitzonderingspositie die een aantal mensen de GGZ toekennen dus niet terecht. Wat wel terecht is, is dat er gekeken wordt naar wat de patiënt belangrijk vindt. De ene patiënt met een knieprobleem vindt het belangrijk dat de klachten zo lang mogelijk verholpen worden maar accepteert dat intensief sporten er niet meer in zal zitten. Terwijl de ander zal willen dat hij nog er 10 jaar intensief mee kan skiën, om daarna terug te komen voor een knieprothese.
    .

    Het moge wellicht lijken dat dat moeilijk te operationaliseren is, omdat dan de (normatieve) vraag beantwoord moet worden wanneer de behandeling van het probleem geslaagd is. Maar dat valt erg mee, als je de ziektelast op zo’n manier meet dat je >niet< van tevoren gaat bepalen waar de ziektelast uit zou bestaan. Daar is een instrument voor ontwikkeld, de Universele Ziektelastschaal — zie https://gezondezorg.org/ziektelastmeting.
    .

    @Robert Mouton — Eenduidigheid moet er inderdaad zijn, en de inspanning van de zorgaanbieder zal altijd beloond worden. Maar ik wil juist wél dat de uitkomsten bij de beloning c.q. contractering een belangrijke rol gaan spelen. Als patiënt, die ik helaas af en toe ook ben, en als premiebetaler.

  2. Dit is een aardige analyse om een uitweg te vinden uit een principieel probleem: (vage) relateringen aan niet eenduidige begrippen als patiëntwaarde(n) en niet eenduidige kosten zetten iedereen op het verkeerde been. Het leidt tot een vorm van uitkomstenbeleid en -financiering die niet meer de inspanningsplicht van de behandelaar als uitgangspunt neemt (dat is: de zorg!), maar de door bedrijfskundigen gemeten en omschreven resultaten in relatie tot de kosten. Als je dat doortrekt wordt het begrip “zorg” uitgehold en zijn u en ik dadelijk gereduceerd tot meetobjecten en kansberekeningen op grond van big data analyses. Wie staat dan aan het roer? De arts? De patiënt? De bekostiger? De overheid? Voor dit soort principiële problemen is volgens mij een principiële discussie nodig en wel voordat de Nza zich wentelt in dit gedachtegoed. Waar blijft Qruxx? (Robert Mouton, mph en filosoof).