Het artikel ‘Value based competition in health care’s ethical drawbacks and the need for a values-driven approach’ gaat in op vier medisch-ethische principes waar VBHC inbreuk op kan maken. Zo neigt VBHC de persoonlijke waarden van patiënten te verwaarlozen en negeert VBHC de intrinsieke waarde van een zorghandeling. VBHC zou bovendien het vertrouwen in professionals ondermijnen. Ook kan VBHC de solidariteit van het zorgsysteem in gevaar brengen.
VBHC zou dan ook toe zijn aan een volgende ontwikkelstap. In plaats van ‘Value Based Healthcare’, suggereert Groenewoud een ‘Value Driven Health Care’ (VDHC). Deze benadering neemt de waarden van patiënten als leidend en normatief. VDHC houdt er daarbij rekening mee dat een zorghandeling ook waarde omvat. Patiënten worden aangemoedigd daadwerkelijk hun eigen stem te laten horen.
Beperkte definitie van ‘waarde’
VBHC omvat alleen de instrumentele waarde van de gezondheidszorg. Zorgethiek besteedt daarentegen aandacht aan die intrinsieke waarde van een zorgzame relatie. Daarmee erkent de ethiek dat er onder het oppervlak van de uitkomstmeting ook diepere lagen liggen van intrinsieke waarde. Deze moeten worden vastgelegd om grip te krijgen op de kwaliteit van de zorg.
Verder bekijkt VBHC op een economische manier het concept ‘waarde’, immers ‘klinische uitkomsten gedeeld door kosten’. Met een eenzijdig economische blik op de term ‘waarde’, gaat VBHC voorbij aan ‘morele waarde‘. Als VBHC alleen zorg heeft voor efficiënte toewijzing van schaarse middelen en geen aandacht heeft voor de intrinsieke waarde van zorgverlening, wordt volgens Groenewoud ook de economische waarde aangetast.
Een volgende stap in VBHC zou zijn om zorgethiek te integreren in haar concept van ‘waarde’ in de gezondheidszorg. Om de specifieke context van een patiënt te begrijpen, moeten de huidige meetindicatoren van VBHC worden aangevuld en verrijkt met andere methoden, zoals interviews, (participatieve) waarnemingen, schaduwtechnieken en verhalen.
Vertrouwen versus verantwoordelijkheid
De ‘auditcultuur’ die door VBHC ontstaat door haar mechanisme van ‘ doelen en prestatiebeheer’, brengt het risico met zich mee dat professionaliteit en professionele normen expliciet worden gemarginaliseerd. Daardoor verandert de professionele ethiek in bedrijfsethiek. Dit kan er toe leiden dat patiënten worden gezien als cijfertjes. De relatie tussen arts en patiënt wordt daarmee ondergeschikt aan de resultaten.
Groenewoud pleit voor een intelligentere vorm van verantwoording. In plaats van het meten van vaardigheden en kennis, mag er meer gekeken worden naar ‘het cultiveren van deugden en karaktereigenschappen’. Het Radboudumc heeft bijvoorbeeld het concept ‘intelligent vertrouwen’ geïntroduceerd in de competentieprofielen voor medische studenten. Het nieuwe medicijncurriculum cultiveert expliciet ‘deugden en karaktereigenschappen’ aan de hand van rolmodellen.
Ondermijning solidariteit
Volgens VBHC kunnen patiënten en hun families met betere informatie meer verantwoordelijkheid nemen voor hun keuzes in de gezondheidszorg. Deze keuzes moeten gebaseerd zijn op goede resultaten, niet op gemak of voorzieningen. De dichtstbijzijnde aanbieder is niet noodzakelijk de beste aanbieder. Het omarmen van dit keuzemechanisme heeft drie nadelige effecten op solidariteit.
Ten eerste is het idee van VBHC om ’te stemmen met je voeten’ alleen mogelijk voor hoog opgeleide mensen. Laagopgeleide mensen hebben geen gelijke kansen om in een hoogwaardig ziekenhuis terecht te komen. Ten tweede kan het patiënten die meer te besteden hebben, aanmoedigen naar privé-aanbieders te gaan die buiten het bereik van minderbedeelden liggen. Ten derde kan het de gedeelde waarde van de gezondheidszorg ondermijnen. Immers, als een groep problemen ervaart of ontevreden is over de beschikbare zorg, bestaat er een gedeelde verantwoordelijkheid van de samenleving om de zorg voor deze groep te verbeteren.
Amper bewijs
Over het algemeen wordt aangenomen dat VBHC de zorg efficiënter maakt en focust op relevante resultaten, kostenbewustzijn en transparantie. Echter, bewijs voor effectiviteit is nog amper beschikbaar, zo schrijft Groenewoud. Daar komt bij dat de concepten van VBHC veelal uit de bedrijfsstrategie komen. Het is onduidelijk of die zo eenvoudig naar de context van de gezondheidszorg kunnen worden vertaald. De definitie van het concept ‘ waarde’ is in VBHC ook heel anders dan in de (zorg)ethiek en filosofie.
Juist omdat VBHC een aanzienlijke invloed heeft, is het belangrijk dat er een substantiële ethische reflectie op VBHC wordt gepubliceerd. Met dit artikel herziet Groenewoud samen met co-auteurs het concept op ethisch vlak.
