Binnen Hartnet is reeds ervaring opgedaan met het kanaliseren van de zorgvraag rondom atriumfibrilleren, de meest voorkomende hartritmestoornis. Hiervoor werd de afgelopen jaren de ketenzorg atriumfibrilleren gestart. Deze ketenzorg behelst enerzijds het actief screenen door de huisarts op atriumfibrilleren met een (handheld-) 1-kanaals ECG bij risicogroepen, en anderzijds het terugverwijzen van de patiënt door de cardioloog naar de 1e lijn als een patiënt met atriumfibrilleren stabiel ingesteld is op medicatie. De huisarts wordt dan hoofdbehandelaar. Via digitale consultatie kan de huisarts indien nodig de cardioloog consulteren. Op deze wijze kan de patiënt onder kwalitatief goede voorwaarden in de 1e lijn onder controle blijven. Uiteindelijk ontvangt de patiënt zo de juiste zorg op de juiste plek: thuis als het kan, in het ziekenhuis als het moet.
Druk verminderen op tweede lijn
Eerder onderzoek naar structurele toepassing van ritmediagnostiek in de huisartsensetting met een eventrecorder toonde aan dat er veel vaker een verklaring voor de klachten en vaker serieuze pathologie werd gevonden dan bij de gebruikelijke zorg zonder dergelijke diagnostiek.¹ De gedachte is dat structurelere inzet van deze diagnostiek wellicht de druk op de 2e lijn zou kunnen verminderen.
Pilot
Momenteel vindt in de regio Groningen/Drenthe ritmediagnostiek door de huisarts fragmentarisch en via diverse aanbieders plaats. In de regel wordt deze diagnostiek door een niet-betrokken cardioloog beoordeeld. Additionele data betreffende anamnese, voorgeschiedenis, medicatie en laboratorium waarden ontbreken daarbij veelal.
Vanuit de principes van waardegedreven zorg kwamen de huisarts en cardioloog tot de synthese een pilot te starten om deze ritmediagnostiek zo dicht mogelijk bij de patiënt thuis onder te brengen. De bestaande werkwijze van e-consultatie onder regie van de huisarts met de cardioloog als digitaal consulent werd hiervoor gebruikt.
Uniformiseren van de werkwijze
De achterliggende gedachte was dat het uniformiseren van de werkwijze en het aanbieden van patiëntgegevens door de huisarts aan de cardioloog binnen zijn netwerk zou leiden tot een betere beoordeling en een gerichter advies na de uitgevoerde diagnostiek. Afstemming en efficiëntie binnen de lijnen bekort zodoende wachttijden, voorkomt dubbeldiagnostiek en vermijdt onnodige consultatie van de cardioloog.
Kwaliteit en werkbaarheid
In de pilot die uitgevoerd werd binnen vier huisartsenpraktijken samen met het Martini ziekenhuis werd gekeken naar de kwaliteit en werkbaarheid van dit model om vervolgens deze werkwijze in te voeren binnen Hartnet.
Volwassenen waarbij de huisarts een hartritmestoornis vermoedde die hij niet tijdens het spreekuur kon duiden met een (handheld) ECG werden geselecteerd voor de pilot. Als klachten dagelijks optraden werd gekozen voor een 24 uurs holter-ECG. Indien de klachten met grotere tussenpozen, maar binnen een week optraden, werd een eventrecording gedurende een week uitgevoerd (Meddis holterservice). Patiënten met collaps-klachten of klachten bij inspanning werden primair verwezen naar de cardioloog. Naast de holterdiagnostiek werd ook laboratorium diagnostiek in de huisartsenpraktijk verricht (Hb, TSH, glucose, eGFR).
Beoordeling door huisarts
De noviteit die ook aan de pilot werd toegevoegd, was dat de beoordeling van de holterlaborant primair aan de huisarts zelf in plaats van een (willekeurig beoordelend) cardioloog werd voorgelegd. De huisarts besliste dan of hij de patiënt zelf verder zou behandelen, een e-consultatie bij de cardioloog zou verrichten of de patiënt primair zou verwijzen naar de cardioloog. Hierbij waren voor de veiligheid wel enige primaire verwijscriteria vastgelegd.
E-consultatie
E-consultatie van de cardioloog werd gedaan met behulp van het bestaande keten informatiesysteem (Vip live). Dit bevatte voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek, medicatie, lab gegevens, holterdata en een verslag met conclusie van de holteranalist en de vraagstelling aan de cardioloog.
Als kwaliteitscriterium van de pilot werden de gegevens van alle uitgevoerde holters, beoordelingen door de huisartsen en consultaties uiteindelijk door de cardioloog beoordeeld. In een gezamenlijke meeting werd de pilot geëvalueerd door de huisartsen en cardioloog samen.
Goede interpretatie
Geconcludeerd werd dat alle holters (n=30), aangelegd door de huisartsassistentes, van goede technische kwaliteit waren. De huisartsen konden de verslagen van de holteranalisten goed interpreteren. Doordat alle data structureel en overzichtelijk aan de cardioloog in het e-consult werden aangeboden kon zij goed en snel tot een gericht oordeel en advies komen en direct digitaal aan de huisarts terugkoppelen. In de meeste gevallen was de diagnostiek en analyse binnen anderhalve week afgehandeld en door de huisarts met de patiënt gecommuniceerd.
Figuur 1 toont de flowchart van de studie. Uiteindelijk kon 2/3 van de klachten van de patiënten primair door de huisarts behandeld worden: retrospectief een terechte beoordeling volgens de cardioloog.
Bij 7 patiënten gaf de huisarts aan dat indien er geen e-consulatie met de ritmediagnostiek mogelijk zou zijn geweest, de patiënt primair zou zijn verwezen naar de cardioloog. Door het e-consult van de cardioloog konden 5 van de 7 patiënten door de huisarts behandeld worden en een verwijzing worden voorkomen. Uiteindelijk zijn 2 patiënten verwezen.
Conclusie
De algemene conclusie van de huisartsen en cardiologen was dat de geboden zorg in de pilot patiëntvriendelijk en met goede kwaliteit thuis uitgevoerd kan worden. Doordat het gehele proces digitaal verwerkt wordt, kan er snel en efficiënt in anderhalve week een diagnose gesteld worden en kan ondoelmatige verwijzing naar de cardioloog in het ziekenhuis voorkomen worden. Het vervolgtraject zou daardoor ook efficiënter ingericht kunnen worden waardoor 1-dagsdiagnostiek bij de cardioloog mogelijk wordt. Een bijkomend voordeel is dat het gehele proces digitaal verwerkt wordt. In de afgelopen corona periode bleek deze werkwijze dan ook goed corona proof uitvoerbaar met zo min mogelijk onnodige contacten, doordat de patiënt slechts eenmaal in de huisartsenpraktijk hoefde te zijn.
PROMs
In de pilot werden geen ziekte specifieke patiënt reported outcomes (PROMS) gemeten. Wellicht zou de generieke EQ-5L² toegevoegd kunnen worden bij de primaire beoordeling door de huisarts. De EQ-5L is een gestandaardiseerd instrument waarmee op vijf gezondheidsniveaus (mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie) een score wordt gegeven. Bij niet ernstige of afwezige ritmestoornissen kan dit instrument dan in een vervolgconsult bij de huisarts richting geven aan de ingangsklacht waarvoor de patiënt de huisarts bezoekt. De klachten van de patiënt kunnen in een breder perspectief worden geplaatst, met name de impact op het dagelijks leven. In het gesprek met de patiënt over de mogelijke behandelopties en de verwachtingen en behoeften van de patiënt, kan samen met de patiënt een best passende behandeling worden gekozen.
Tevreden
De huisartsen en cardiologen zijn tevreden over het proces waarbij de huisarts de regie houdt. Gezien de positieve bevindingen van onze pilot gaan we vanuit Hartnet in overleg met de preferente zorgverzekeraar Menzis om in onze regio vervolg te geven aan de beschreven werkwijze.
¹ Diagnostic yield of patient-activated loop recorders for detecting heart rhythm abnormalities in general practice: a randomised clinical trial, Hoefman E, Van Weert HC, Reitsma JB, Koster RW, Bindels PJ, Fam Pract 2005; 22:478-84
² Measurement properties of the EQ-5D-5L compared to the EQ-5D-3L across eight patient groups: a multi-country study, Janssen MF, Pickard AS, Golicki D, Gudex C, Niewada M, Scalone L, Swinburn P, Busschbach J, Qual Life Res 2013 Sep;22(7):1717-1727
