Tien jaar na The Affordable Care Act (Obamacare) vraagt de New York Times zich in het artikel ‘Value’ of Care Was a Big Goal. How Did It Work Out? af of value-based financiering wel effectief is. De doelstelling dat aan het eind van 2018 90 procent van de Medicare-financiering aan ziekenhuizen en artsen aan kwaliteitsdoelen is gebonden, is gehaald.

Maar dit wil nog niet zeggen dat de zorginkoop van Medicare verbonden is aan actuele waarde, meent Sherry Glied, gezondheidseconoom en hoogleraar aan de Wagner School of Public Service van de New York University. Zij stelt zelfs dat niet eens duidelijk is wat met de term waarde wordt bedoeld. “En hoe kun je nu betalen voor iets waarvan je niet weet wat het is?”, vraagt zij zich af.

Kleinere impact

In het kader van The Affordable Care Act startte Medicare een aantal projecten op. De effecten hiervan zijn onderzocht en lijken de twijfels van Glied te ondersteunen. Zo spreken studies naar de resultaten van het Hospital Readmissions Reduction Program elkaar tegen. Aanvankelijk toonde onderzoek aan dat dit programma het aantal heropnames zo veel verminderde dat de besparing biljoenen dollars per jaar bedroeg. Latere studies melden echter dat de reductie in heropnames gepaard ging met een hoger sterfterisico. Maar ook over deze constatering waren deskundigen het niet eens. Duidelijk is in ieder geval wel dat het programma een veel kleinere impact heeft dat oorspronkelijk gedacht. De afname van het aantal heropnames ligt in de orde van grootte van een derde van een procentpunt.

Financiële prikkels

Medicare introduceerde in 2011 een tweede value-based financieringsprogramma. Dit Hospital Value-Based Purchasing Program beloont of beboet ziekenhuizen op basis van sterftecijfers, infectiepreventie, patiëntervaringen en veiligheid, kosten en andere kwaliteitsmaten, in totaal twintig. Bonussen en boetes betreffen 1 procent van het totaal aan Medicare-financiering.

Een studie die 2.800 ziekenhuizen die het programma uitvoerden vergeleek met 300 ziekenhuizen die zonder het programma werkten, wees uit dat de financiële prikkels niet bijdroegen aan de kwaliteit van zorg of de patiënttevredenheid. Het ging in dit onderzoek echter om de resultaten die negen maanden na aanvang van het programma zijn behaald.

Geen verschillen in sterftecijfers

Een tweede studie die in British Medical Journal is gepresenteerd, onderzocht de uitkomsten 2,5 jaar na de start van het programma. Er werden geen verschillen in sterftecijfers gevonden. Onderzoek dat in Health Affairs is gepubliceerd vond na drie jaar evenmin bewijs dat het programma de patiënttevredenheid verbeterde.

José Figueras, Brigham and Women’s Hospital in Boston en adjunct hoogleraar bij Harvard Medical School, werkte aan beide langetermijnstudies mee. Volgens hem waren de financiële prikkels van het programma te zwak om veranderingen van betekenis tot stand brengen. Bovendien richtte het programma zich op veel verschillende uitkomsten binnen verschillende domeinen. “Dat maakt het voor ziekenhuizen moeilijk om te bepalen waar ze op moeten focussen”, aldus Figueras.

Meer succes

Meer succes is er met programma’s waarbij de zorgorganisaties aan de ene kant meer risico lopen op financieel verlies, maar ook zicht hebben op financieel gewin, zoals ook gebeurt bij de in- en verkoop van aandelen.

Een populaire benadering in dit opzicht is ‘bundled payment’, waarbij zorgaanbieders een bedrag krijgen voor alle zorg in een afgebakend gebied, zoals voor 90 dagen zorg in het kader van heupvervangingen. Er is bewijs dat sommige van dergelijke programma geld besparen zonder op kwaliteit in te boeten. Details over dat bewijs ontbreken echter.

Volgens Adam Sacarny, assistent hoogleraar aan Columbia’s Mailman School of Public Health, zorgt bundled payment ervoor dat ziekenhuizen alle kosten waar ze verantwoordelijk voor zijn in ogenschouw nemen. “Dit zou ziekenhuizen meer aansporen om efficiënter te werken. Hoewel uiteindelijk de kostenbesparing deels door beloning van ziekenhuizen die geld besparen teniet gedaan wordt.”

Bonus verdienen

Accountable care organizations bieden zorgorganisaties de kans om een bonus te verdienen als ze een financieel risico op zich nemen om kwaliteitsdoelen te behalen. Diverse onderzoeken naar ACO’s wijzen op kostenbesparing zonder kwaliteitsverlies. Het gaat daarbij nog steeds om een bescheiden besparing. De hoogte daarvan hangt wel af van het type zorgorganisatie, aldus Michael Mc Wiliams, hoogleraar aan Harvard Medical School en internist in Brigham and Women’s Hospital in Boston. “Onafhankelijke artsenmaatschappen zorgen voor meer besparingen dan grote ziekenhuisorganisaties. Dat komt omdat de artsengroepen niet interen op eigen inkomsten door patiënten buiten het ziekenhuis te houden.”