Waardegedreven zorg. Is het een hype of is het meer dan dat? Twee aanwezigen zeggen ‘hype’, de rest van de volle zaal vindt het heus wel wat meer. Desalniettemin wordt de vraag gesteld en dat is misschien wel illustratief voor waar Nederland staat als het gaat om dit onderwerp.
Er is enorm veel enthousiasme, maar er is ook nog altijd twijfel over de vraag of waardegestuurde zorg de verwachtingen gaat waarmaken. Het gaat dan niet alleen om kwaliteitsverbetering, maar ook serieuze verbeteringen op het gebied van doelmatigheid. Desalniettemin: het gedachtegoed weet al jarenlang grote groepen mensen in de zorg te inspireren om te werken aan kwaliteitsverbetering.
Regionale netwerken
Aan de inspiratiekant zit het wel goed dus. Ook tijdens dit congres van 7 november dat is georganiseerd in samenwerking met KIZ en het NFU Consortium Kwaliteit van Zorg Dat begint al met Kees Ahaus, hoogleraar healthcare management aan het UMC Groningen en één van de trekkers van het waardegedreven gedachtegoed. Ahaus voerde een multiple case study uit naar de vraag hoe een gefragmenteerd zorgsysteem vernieuwd kan worden door middel van een focus op patiëntwaarde.
Zijn conclusies zijn veelvoudig, maar Ahaus’ belangrijkste boodschap is dat we de zorg regionaal moeten gaan organiseren, in instelling overstijgende medische netwerken. “Samenwerken is het nieuwe fuseren”, zegt Ahaus, die tijdens zijn onderzoek alleen al zo’n 75 oncologienetwerken identificeerde in Nederland en daarmee de trend onderstreept.
Op de vraag hoe zorgverzekeraars aan waardegestuurde zorg kunnen bijdragen, heeft Ahaus een diplomatiek antwoord: “Zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol, maar ze moeten niet meteen de weg op gaan van transparantie en contractering. Wat ze wel kunnen doen, is het stimuleren van deze ontwikkeling met behulp van pay-for-performance achtige prikkels.”
Portemonnee dicht
Een zorgnetwerk dat sinds 2016 functioneert, is het samenwerkingsverband dat de Intensive Care-afdelingen van het Nijmeegse Radboudumc opzette met de IC’s van drie kleinere ziekenhuizen in dezelfde regio: Bernhoven, Pantein en CWZ.
Anne-miek Broods is als business manager bij het Radboud verantwoordelijk voor die samenwerking. Ze vertelt hoe ze dit heeft aangepakt. Inspirerend daarbij is de manier waarop ze het wantrouwen bij ‘de kleintjes’ richting het academische centrum wist weg te nemen. “Er was angst dat we ze wilden overnemen”, vertelt Broods. “Maar daar is geen sprake van.”
Ze organiseerde gesprekken waarin zorgvuldig gewerkt werd aan een gezamenlijk commitment, waarbij de portemonnee dicht werd gehouden. “We rekenen niet af op wie wat bijdraagt aan het netwerk. Als we over geld gaan praten, praten we binnen de kortste tijd nergens anders meer over.”
Lastige governance
Sinds 2016 zijn de vier ziekenhuizen hard op weg naar hun doelstellingen voor 2020: hoogstaande kwaliteit van zorg, per patiënt door één partij geregisseerd waardoor de overgang tussen de ziekenhuizen vloeiend moet gaan verlopen, terwijl er doelmatigheidswinst wordt gerealiseerd. “Op professioneel niveau gaat het heel erg goed”, aldus Broods.
Er dient zich volgens haar een nieuw vraagstuk aan: hoe regelen we het goed op governance-niveau? Op dat punt neemt haar co-presentator MDL- arts Wink de Boer het woord over. De Boer was tot voor kort medisch directeur bij Bernhoven. Hij schetst hoe lastig die governance eigenlijk is als een ziekenhuis wil gaan functioneren als onderdeel van een zorgnetwerk ‘waarbij de patiënt soepel door het zorgcontinuüm beweegt’.
“Want hoe krijgt de bestuurder zicht op alle risico’s in dat netwerk? Kan hij of zij dat netwerk eigenhandig sturen of moet de verantwoordelijkheid daarvoor apart belegd worden? En hoe ga je om met de veranderende capaciteitsvraagstukken die erdoor ontstaan? Onder welke cao vallen de arbeidscontracten en wie is verantwoordelijk voor de kwaliteit? De Boer heeft toont een slide vol vragen. “Dit is de weg, dit zijn de problemen en antwoorden heb ik niet voor u.”
Situatiebewustzijn
Martine de Bruijne, professor publieke gezondheid in het bijzonder de kwaliteit van zorg aan het Amsterdam UMC, pleit voor het trainen bij artsen en verpleegkundigen van wat zij noemt situatiebewustzijn. Gedurende de reis die een patiënt met een bepaalde conditie langs zorgverleners maakt, is er slechts één continue factor en dat is die patiënt en/of diens mantelzorger. De zorgverleners brengen slechts korte perioden met de patiënt door, waarin ze zich vooral verlaten op hun klinisch beoordelingsvermogen.
De Bruijne wil een bredere oriëntatie: het situatiebewustzijn, waarin ook de patiënt als persoon, diens leven en diens huidige omstandigheden aan bod komen. Dat optimaliseert de kans op effectieve, gepersonaliseerde zorg. Ideaal is volgens De Bruijne een gedeeld situatiebewustzijn met de patiënt, waarbij ook de zorgverleners verderop in de keten aansluiten. Dat moet leiden tot een zorgketen die werkelijk rond de patiënt is gecentreerd, in plaats van rond de professional, zoals vooralsnog gebruikelijk.
Betekenisvolle zorguitkomsten
Vanuit de GGZ vertelt bestuurder Jos Brinkmann hoe zijn organisatie GGZ NHN samen met drie andere grote ‘spelers’ het consortium Volante heeft gevormd dat hard bezig is te werken aan ‘value based mental healthcare’. Met betrekking tot twee groepen ziektebeelden zijn de Volante-deelnemers bezig antwoord te formuleren op wat betekenisvolle zorguitkomsten zijn voor de patiënt.
Er worden lijsten met indicatoren opgesteld, die vervolgens aan patiënten worden voorgelegd om uit te vinden of ze echt relevant zijn. “De feedbackcycli zijn lang”, vertelt Brinkman. “We zijn er nog lang niet, maar het begin is gemaakt en we kunnen ook leren van de historie.” Op de vraag of er ook al gewerkt wordt aan een nieuw bekostigingsmodel waarin patiëntwaarde centraal staat, moet Brinkman ontkennen. “Die relatie hebben wij nog lang niet uitgevogeld.”
Wat is kwaliteit
“Kwaliteit van zorg wordt gezien als het belangrijkste onderdeel van die waarde, maar wat is kwaliteit?” Die vraag stelt Jan Kremer, hoogleraar, lid van het Zorginstituut en van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving. Hij is zelfverklaard kritisch volger van het waardegedreven denken. Het heersende axioma, aldus Kremer, is dat we de kwaliteit moeten meten voor we die kunnen verbeteren. Daar is ondertussen een complete kwaliteitsindustrie voor ontstaan, met een eigen jargon en instrumenten. Heel professioneel allemaal, maar de patiënt/burger begrijpt niets meer van die werkelijkheid en het brengt groeiende spanningen teweeg bij professionals.
Kremer deed samen met co-onderzoeker Richard Grol onderzoek naar de vraag wat de implementatie van kwaliteitsrichtlijnen oplevert en kwam tot de conclusie dat de gezondheidswinst die ze teweeg brachten minimaal was. “Kwaliteit moet in de relatie tussen arts en patiënt worden vormgegeven”, aldus Kremer. Dat moet gebeuren in een gezamenlijke zoektocht naar de best mogelijke kwaliteit in die context. “We gaan van ‘vertrouw me, ik heb de getallen’, naar ‘vertrouw me, ik wil samen leren’. En het vastleggen van wat goede zorg is in enen en nullen is dus iets waar we enorm bescheiden mee om moeten gaan.”
Nieuw waardebegrip
Concluderend: het enthousiasme om te werken aan de vormgeving van patiëntwaarde is onverminderd groot. En de mate waarin gezocht wordt naar manieren om de pay-for-production logica in de zorg te vervangen door een nieuw waardebegrip, is hype-overstijgend. Maar ook na deze dag moet geconcludeerd worden: er zijn nog heel veel vragen en er is nog een lange weg te gaan.
Bijdragen van de genoemde sprekers zijn te vinden in de nieuwste editie van KIZ op Qruxx. Daar vindt u ook de bijdragen van Jan Klein, Hester Vermeulen en Joost Klaase.
