Per 1 november 2021 zijn er 213.888 BIG-geregistreerde verpleegkundigen werkzaam in de gezondheidszorg (ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en hiermee is het de grootste beroepsgroep binnen de gezondheidszorg. Verpleegkundigen zijn terug te vinden in alle lijnen en lagen van zorgorganisatie. Desondanks worden ze nog (te) vaak niet betrokken bij ontwikkelingen of veranderingen in de zorg waaronder Waardegedreven Zorg. Dit terwijl verpleegkundigen beschikken over kennis omtrent het behouden of verbeteren van kwaliteit van leven in relatie tot ziekte en gezondheid en in relatie tot functioneren; vaak zeer relevante uitkomsten voor patiënten. Wij willen met dit artikel een pleidooi voeren voor het structureel betrekken van verpleegkundigen in Waardegedreven Zorg. Dit doen we aan de hand het framework voor waardegedreven zorg door Ahaus (2018 & 2020) (waarde voor de patiënt, organisatie van zorg, kosten, sturen op kwaliteit) en elementen uit het Regenboogmodel van Valentijn (2013) waarin de balans tussen harde en zachte randvoorwaarden op verschillende niveaus worden beschreven om te komen tot waardegedreven zorg.
Waarde voor de patiënt
Verpleegkundigen zijn opgeleid om vanuit een holistische en persoonsgerichte visie zorg te verlenen. Zij zorgen voor de continuïteit van het zorgproces en zijn er wanneer andere zorgprofessionals er niet zijn. Hiermee vormen ze dan ook vaak het hart van de zorgverlening en zijn ze de partner van de patiënt in het zorgproces. Of, zoals Gupta Strategists in hun rapport ‘No place Like Home’ beschrijft, de co-piloot van de patiënt (piloot) (Gupta Strategists, 2016). Verpleegkundigen kunnen deze belangrijke rol spelen vanwege hun specifieke kennis, maar ook doordat ze laagdrempelig benaderbaar zijn voor zorgvragers.
In het vorig jaar verschenen rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR, 2021) en het advies van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS, 2020) wordt expliciet aandacht gevraagd om te luisteren naar de wensen van de patiënt om zo vast te stellen, al dan niet met de patiënt en zijn naaste, wat van waarde is. Verpleegkundigen brengen in het gesprek met de patiënt, de verpleegkundige anamnese, in beeld hoe het gaat met de patiënt, welke zaken van belang zijn, en dus hoe de fysieke, psychische, sociale en spirituele of existentiële situatie van de patiënt is. De aandacht voor deze aspecten zal ertoe bijdragen dat in het proces van de gedeelde besluitvorming de keuze van de patiënt best passend is. Dat speelt zeker wanneer de keuze afwijkt van de vanuit medisch oogpunt meest optimale mogelijkheid.
Organisatie van zorg
De zorg aan patiënten is vaak multidisciplinair. Een patient journey maakt goed inzichtelijk hoe vaak en op welke momenten een patiënt contact heeft met de verschillende zorgprofessionals. Hierin vallen twee aspecten op: patiënten worden multidisciplinair behandeld en hebben frequent contact met een verpleegkundige in zowel de eerste lijn (huisartsenpraktijk, thuiszorg), als in de tweede of derde lijn (ziekenhuis, revalidatie).
In de huidige structuur worden de verschillende professionals in de zorg separaat opgeleid zonder dat er in de verschillende opleidingen nadrukkelijk aandacht is voor het belang en de praktijk van interdisciplinaire samenwerking. Het gevolg is dat verschillende disciplines zich in hun eigen domein bewegen, naast elkaar i.p.v. met elkaar, zonder daarmee optimaal gebruik te maken van elkaars kennis en expertise. Kennis van verpleegkundigen vanuit hun vakgebied, maar ook over de patiënt wordt daardoor niet structureel meegenomen in bijvoorbeeld multidisciplinaire overleggen. Deze overleggen bestaan vaak uit alleen verschillende medische disciplines, en als er verpleegkundigen aanwezig zijn hebben deze vaak geen inbreng (Festen, 2021). Een groot gemis, want het geheel is hierin zeker meer dan de som der delen. Of zoals Valentijn (2013) beschrijft als normatieve randvoorwaarde dat een gedeelde ambitie en vertrouwen noodzakelijk is voor het creëren van waarde en integratie van zorg door inleving in elkaars belangen. Om onderling te kunnen samenwerken is het noodzakelijk dat verpleegkundigen aanschuiven in multidisciplinaire overleggen en hun bijdrage leveren aan de integratie van de verpleegkundige visie op zorg binnen de integrale zorg. Zo kan er kennis worden gedeeld door eenieder vanuit zijn/haar eigen expertise. Daarnaast zijn verpleegkundigen vanuit hun positie, door de keten heen, goed in staat om de zorg rondom en met de patiënt de coördineren. Hierbij kan ook worden gedacht aan de rol voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de 1,5 lijn zorg om zo een brug tussen de verschillende lijnen te slaan. Over de grenzen van de eigen discipline kunnen kijken en een beter beeld van wat je van elkaar kan verwachten en hoe je elkaar kan versterken leidt tot betere en efficiëntere zorg en tot meerwaarde voor de patiënt.
Ook het College Geneeskundige Specialismen (CGS) en het College Specialismen Verpleegkunde (CSV) van V&VN willen gezamenlijk interprofessioneel werken stimuleren en hebben samenwerking buiten de eigen beroepsgroep benoemd als een belangrijk thema voor de komende jaren (KNMG, 2021).
Kosten en bekostigen
Wanneer er een transitie ingezet wordt van ziekte- naar waardegedreven zorg is het van belang om zicht te krijgen op de kosten. De huidige bekostiging van de zorg is echter ziektegericht, lineair en met name gericht op het vergoeden van verrichtingen. Een diagnose-behandel combinatie (DBC) bestaat uit alle activiteiten die nodig zijn om bij een patiënt een bepaalde diagnose te stellen en te behandelen door de medisch specialist. De arts of behandelaar bepaalt welke DBC er wordt afgegeven. Alle verpleegkundige activiteiten binnen de DBC’s zijn daarbij niet gespecificeerd of als verrichting geregistreerd, alleen de activiteiten van de verpleegkundig specialist, in dit laatste geval betreft het dan substitutie van de verrichting van de medisch specialist. Dit kan een directe bedreiging zijn voor de borging van een waardegedreven zorg initiatief. Als voorbeeld nemen we hier het project ‘Passend behandelplan’, een waardegedreven zorg initiatief in het UMCG waarin de verpleegkundige een prominente rol heeft. De belangrijkste wijziging die hier is doorgevoerd, is dat getrainde verpleegkundigen in gesprek gaan met de patiënt en naasten om meer inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van patiënt en de doelen en voorkeuren t.a.v. de behandeling. Deze informatie wordt vervolgens door de verpleegkundige ingebracht in een multidisciplinair overleg. Resultaten van dit gewijzigde zorgtraject zijn positief als het gaat om patiënten uitkomsten en patiënt ervaringen (Festen et al 2019). Echter de inzet van de verpleegkundige kan niet worden gefinancierd.
Zorg kost geld maar kan ook geld opleveren. Dat laatste is vooral het geval als we goed weten wie wat doet op welk moment en wat dat kost.
Wanneer wordt gekeken naar het Regenboogmodel van Valentijn (2013) is er voor het succesvol implementeren van waardegedreven zorg een balans nodig tussen de ‘zachte’ normatieve randvoorwaarden, zoals (investeren in) interprofessioneel samenwerken en multidisciplinaire overleggen en de ‘harde’ functionele randvoorwaarden, zoals financiering en datamanagement. Het zijn deze randvoorwaarden die zorgen voor een goede inbedding van klinische, professionele en organisatie integratie (Valentijn, 2013). Het is dan van belang dat in de samenwerking tussen de zorgorganisaties en zorginkopers niet alleen bestuurders en bedrijfsmatige/financiële experts aan tafel zitten, maar dat de inhoud wordt gevoed door zorgprofessionals waaronder verpleegkundigen.
Sturen op kwaliteit
In de gezondheidszorg kijken zorgverleners traditioneel vooral naar klinische uitkomsten. Voor patiënten gaat het bij kwaliteit vaak om andere uitkomsten, bijvoorbeeld het behoud van zelfstandigheid of uitoefenen van hobby’s. Het is daarom belangrijk dat dit goed wordt uitgevraagd en dat goede registratie van deze waarden plaatsvindt. Dit is bij uitstek een verpleegkundige rol waarbij zij vanuit haar holistische visie kijkt naar de waarden van en voor de patiënt.
Welke zorg de verpleegkundige verleent is nu vaak niet goed inzichtelijk, mede omdat dit eerder uit verhalen dan uit indicatoren blijkt en omdat de inrichting van het elektronisch patiëntendossier nog onvoldoende is toegerust om de verpleegkundige zorg discreet vast te leggen. Hierdoor wordt de data over wensen en waarden van de patiënt, het functioneren en de privé situatie over de grenzen van organisaties veelal niet gedeeld en moet deze steeds opnieuw worden uitgevraagd of uitgevoerd. Wanneer deze informatie tijdens de gehele patiënt journey direct met elkaar gedeeld kan worden kan dit een bijdrage leveren in het besluitvormingsproces en wordt voorkomen dat belangrijke informatie verloren gaat. Om de zorg inzichtelijk en eenduidig te maken over de grenzen van de eigen organisatie heen is het belangrijk om dezelfde taal te spreken.
In 2016 is door Nictiz (Nictiz, 2021) in samenwerking met V&VN een start gemaakt met het ontwikkelen van een nationale kernset, die moet zorgen voor eenduidige taal binnen de Nederlandse verpleging en verzorging. Deze kernset bestaat uit patiëntproblemen, interventies, uitkomsten van zorg, observaties en meetinstrumenten. De terminologie is SNOMEDCT en koppeling is mogelijk met zorginformatiebouwstenen (ZIBs). Door deze gegevens op eenduidige wijze te registreren in het hele zorgproces kan er een beeld worden verkregen van het verloop van een bepaald domein over de tijd heen om zo te sturen op de kwaliteit. Zogenaamde ‘dashboards’ kunnen hierbij behulpzaam zijn. Door inzicht te geven aan andere zorgprofessionals over welke data er in dit geval door verpleegkundigen verzameld is, kan er ook beter gebruik gemaakt worden van elkaars kennis en expertise.
Tot slot
Wij realiseren ons dat deze ontwikkelingen een beroep doen op verschillende verpleegkundige competenties. Dit betekent dat daarvoor al in de opleiding aandacht moet zijn, maar ook dat deze mogelijk nog verder moeten worden ontwikkeld (de Ruiter, 2021). Ook de schaarste aan verpleegkundigen is een belangrijk aandachtspunt. Een veel gehoorde opmerking is dan ook: zijn er wel voldoende verpleegkundigen om een bijdrage te leveren aan waardegedreven zorg? Ons antwoord daarop is: Ja! Veel verpleegkundigen verlaten het vak omdat ze niet meer datgene kunnen doen waarvoor ze het vak zijn ingegaan en wat raakt aan hun intrinsieke motivatie: zorgen voor de patiënt als persoon en van toegevoegde waarde zijn voor diegene die het nodig heeft. En laat dat nu net zijn waar het om gaat in Waardegedreven Zorg.
Auteurs:
Hanneke van der Wal- Huisman, verpleegkundige & verplegingswetenschapper Chirurgie- UMCG
Dennis de Bie, verpleegkundig specialist vaatchirurgie- UMCU
Suzanne Festen, internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Oudergeneeskunde- UMCG
Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nefrologie- UMCG
Alice Hobo, Stafadviseur UMCG
Han de Ruiter, lector Valued Based Healthcare- Hanzehogeschool Groningen
Zij schreven dit artikel in het kader van het ATP (Advanced Training Program) Waardegedreven Zorg van de NFU.
Referenties:
Ahaus, K. (2018). Essenties van waardegedreven zorg. Tijdschrift voor Kwaliteit en Veiligheid van Zorg. Opgehaald van https://www.qruxx.com/essenties-van-waardegdreven-zorg
Ahaus, K. (2020). Oratie Erasmus Universiteit Rotterdam. Organiseren van waardegedreven zorg vanuit patiëntenperspectief. Rotterdam
Valentijn, P. (2013). Met het Regenboogmodel werken aan Value-based healthcare: van start-up naar succesformule. https://www.essenburgh.com/blog/met-het-regenboogmodel-werken-aan-value-based-healthcare-van-start-up-naar-succesformul
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2021). Kiezen voor Houdbare Zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak (rapport nr. 104)
Raad Volksgezondheids en Samenleving (2020). Hoor mij nou! Samen begrijpen, Problemen, reflecteren en Leren bij complexe zorgvragen. https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2020/10/15/hoor-mij-nou
Gupta Strategists (2016). No Place Like home. Amsterdam.
Festen, S., Nijmeijer, H., van Leeuwen, B.L., van Etten, B., van Munster, B.C. & de Graeff, P., (2021) Multidisciplinairy dexision-making in older patients with cancer, does it differ from younger patients? Eur. J. Surg. Oncol. Vol 47; issue10 pag 2682-2688
Festen, S., Kok, M., Hopstaken, J.S., van der Wal- Huisman, H., van der Leest, A., Reyners, A.K.L., de Bock, G.H., de Graeff, P. & van Leeuwen, B.L. (2019). How to incorperate geriatric assessment in clinical decision-making for older patients with cancer. An implementation study. J. Geriatr. Oncol.; Vol 10, Issue6, pag 951-959
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter Bevordering der Geneeskunst (2021). Interprofoessioneel werken begint bij jezelf. https://www.knmg.nl/opleiding-herregistratie-carriere/cgs/over-cgs/nieuwsbericht-cgs/interprofessioneel-werken-begint-bij-jezelf-.htm
Nivel (2019). Samenwerking tussen zorg- en welzijnsprofessionals binnen Krachtige basis zorg. Nivel, Utrecht.
Nictiz. (2021). Nationale kernset – Nictiz. https://www.nictiz.nl/standaardisatie/terminologiecentrum/referentielijsten/nationale-kernset/
De Ruiter. H., Regtop, P., Oeseburg, B., & Brand, R. (2021). Onderwijs en Onderzoek: belangrijke elementen voor waardegedreven zorg. Nurse Academy.
