Na de constatering dat de ingeslagen weg met betrekking tot kwaliteitssystemen vastloopt, lijkt een overeenstemming te groeien in de analyses over waar de moeilijkheden zitten en hoe deze aan te vliegen.
Het beste algemene overzicht geeft het RVS-rapport ‘Blijk van Vertrouwen’ dat een antwoord probeert te geven op de vraag hoe professionele verantwoording zo vorm te geven dat deze bijdraagt aan goede zorg én aan het verbeteren van vertrouwen tussen betrokken partijen.
Ongelijksoortig woud
Lezers van deze site zullen waarschijnlijk bekend zijn met de belangrijkste knelpunten: de complexiteit van de context van zorg levert een ongelijksoortig woud op aan verantwoordingsrelaties. Hierbij is een stapeling ontstaan van kwaliteitssystemen die overwegend primair op externe verantwoording gericht zijn en onvoldoende geïntegreerd zijn in het primaire proces.
Zo treedt op veel plaatsen een disconnect op tussen de ervaring van kwaliteit en kwaliteitsverbetering in de behandelrelatie, en kwaliteit op hogere organisatieniveaus, zowel binnen als buiten het eigen instituut, en niet alleen in de richting van verantwoording naar verzekeraars, maar ook naar IGJ, overheid, en beroepsvereniging.
Vijf grondbeginselen
Het rapport geeft vijf grondbeginselen aan voor een betere verantwoordingspraktijk. Leg het primaire initiatief bij de zorgverleners, zorg dat verantwoording in de behandelpraktijk is ingebed en onderdeel is van een toekomstgericht leerproces en gebruik daarbij verschillende informatiebronnen met inbreng van meerdere actoren.
Daarbij moet het niet zonder meer gaan over het naleven van algemeen geldende normen, maar over de ‘lastige afwegingen in concrete situaties’. Hoe gevoelig dit laatste punt is zal duidelijk worden bij de implementatievraag, die elders al door Wim Schellekens gesteld is. Stel dat we akkoord zijn met de analyse (en daar is brede overeenstemming over te vinden: zie onder andere hier, hier en hier), hoe gaan we dat in de praktijk brengen?
De RVS zelf geeft vier ‘veranderlijnen’ aan. Ten eerste moeten zorgverleners het initiatief nemen om zich in lerende netwerken te organiseren. Ze moeten zich actief bemoeien met de inrichting van verantwoording in de instelling en de link met de praktijk. Externe toezichthouders wordt gevraagd meer de praktijk op te zoeken, ruimte te geven aan diversiteit in de invulling van goede zorg, en de lerende netwerken te faciliteren. Gezamenlijk moet gewaakt worden om de dialoog centraal te blijven stellen en niet te vervallen in een afvinkcultuur.
Perspectief voor ggz
Het zal sommigen misschien verbazen als ik stel dat ik juist voor de ggz perspectief zie. Eerder gaf ik aan dat de complexiteit wat betreft kwaliteit voor de ggz misschien een graadje groter is dan voor andere gebieden in de zorg, op basis van grotere waardendiversiteit.
Het recent verschenen proefschrift ‘Kwaliteitssystemen in de Nederlandse Geestelijke Gezondheidszorg’ van Marieke van Geffen geeft een veel grondigere analyse en is verplichte literatuur voor iedereen die zich met kwaliteit in de ggz bezighoudt. Het levert een schat aan inzichten op, en heeft mijn vocabulaire in elk geval verrijkt met begrippen zoals het ‘symbolisch gebruik’ van kwaliteitssystemen door professionals.
Waar het proefschrift vooral in uitblinkt, is in de gedetailleerde beschrijving van de complexiteit van de botsende waarden, rollen, en belangen van de diverse groepen die bij de zorg betrokken zijn. Wie dit leest met enige poging zich te verplaatsen in de rol van de ander, kan niet anders concluderen dan dat we snel moeten ophouden te zondebokken richting winstbeluste zorgverzekeraars, bureaucratische ggz-molochen, machtsbeluste professionals of dwingende zorgconsumenten.
Gelijkgestemde groepen
Het is de kwaal van deze tijd, nu we zo met elkaar verbonden zijn, om ons te verschansen in gelijkgestemde groepen. Integendeel: We’re all in this together. Vanuit de rollen die elke partij gegeven zijn, is hun handelen in de afgelopen periode begrijpelijk, zo maakt het proefschrift duidelijk.
Tegelijk is de conclusie ontluisterend. We hebben een forse hoeveelheid tijd, geld en mankracht geïnvesteerd in kwaliteitssystemen die wat betreft verbetering van kwaliteit van zorg en wat betreft verantwoording beperkte tot zeer beperkte impact gehad hebben. Een grote uitdaging en een groot belang dus om het nu wel goed aan te pakken.
Eerste stappen
Ook in de ggz is het besef dat het anders moet sterk aanwezig en ook over de aanpak is meer overeenstemming dan we beseffen. Akwa heeft al aangegeven dat de eerste stappen die gaan volgen gericht zijn op de versterking en integratie van kwaliteitssystemen in het primaire zorgproces. Deze stellingname vindt ondersteuning in de onlangs opgestelde intentieverklaring tussen de NVvP en GGZ Nederland, om de professionele cultuur voor psychiaters in instellingen te verbeteren.
Wat ligt meer voor de hand dan de vestiging en facilitering van een op de zorgpraktijk gerichte en professioneel ingerichte kwaliteitsproces als speerpunt uit te werken? Van Geffen geeft aan dat veel reeds aanwezig is waar geen gebruik van wordt gemaakt, zeker waar het gaat om andersoortige kwalitatieve, narratieve vormen.
Vanuit het Ontregel de Zorg-initiatief kwam een voorstel dat strookt met deze lijn en daarbij ook nadrukkelijk de historisch ondergeschoven rol van cliënten in het kwaliteitsproces adresseert. Ook bij verzekeraars is bereidheid te zien om verantwoording anders vorm te geven. Dus wat let ons?
Te veel ambitie
De grootste bedreiging die ik zie is niet gebrek aan bereidheid, maar het tegendeel: te veel ambitie. Zoals ik al eerder schreef, is er geen gebrek aan goede ideeën en initiatieven in de ggz. En wie een goed idee heeft, ziet het graag toegepast. Ik heb van dichtbij de ontwikkeling van de zorgstandaarden in de ggz meegemaakt, als deelnemer en lid van de Kwaliteitscommissie van de NVvP. Elke groep verzamelde consciëntieus de wetenschappelijke stand van zaken, besprak de best practices, en formuleerde -met medewerking van een brede representatie van stakeholders- een advies.
We bouwden daarbij aan een ideale zorgwereld. Over de brug tussen actuele praktijk en toekomstig ideaal is minder lang en zorgvuldig nagedacht. Iedereen wil ‘zijn’ indicator het liefst zien landen in de praktijk, want: dat is toch goede zorg? Maar we weten nu wat de risico’s van top-down implementatie zijn als we onvoldoende aandacht hebben voor de praktijk en cultuur waarin onze goede ideeën landen.
Effectieve interactie
Concurrentie over welk goed idee voorrang heeft, met belangen op de achtergrond, kan de zaak weer verlammen. De grote uitdaging, niet alleen voor Akwa maar voor ons allen, is nu om de vertaalslag te maken waarbij een effectieve interactie tussen ‘bottom-up’ en ‘top-down’ gevonden wordt.
Dat kan alleen als we éérst onze inspanningen richten op het vestigen van ruimte en faciliteiten voor de inclusieve lerende netwerken die nodig zijn om kwaliteit te integreren in het primaire proces, en alleen als we oog hebben voor de unieke lokale context. Zorgprofessionals kunnen dit vanzelfsprekend niet alleen, dus beroepsverenigingen moeten nu ook aan de slag om samen met de instellingen deze professionele cultuur te vestigen. Met doortastendheid én bescheidenheid.
Alan Ralston is medisch hoofd Afdeling Acute & Intensieve Zorg UMC Utrecht, psychiater en filosoof, bestuurslid van de NVvP, en actief bij Ontregel de Zorg.
