Evidence-based handelen in de zorg is nog steeds van groot belang gezien de grote onverklaarde praktijkvariatie. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving noemt in haar rapport ‘Zonder context geen bewijs’ dat evidence-based practice in de zorg een illusie is. Afgezien van de methodologisch onhoudbaarheid van deze bewering, gaat het in de toepassing van zorg inderdaad om de betekenis voor patiënten/cliënten, gegeven hun situatie. De waarde van zorg hangt af van de bijdrage die geleverd wordt aan de kwaliteit van leven van patiënten. Het doel van zorgaanbieders is, net als voor andere aanbieders is om klanten waarde te bieden.
Klantwaarde wordt uitgedrukt in de formule Klantwaarde = kwaliteit/kosten. In relaties tussen aanbieders en klanten is de invulling van de klantwaarde gebaseerd op meerdere kwaliteiten en meerdere kosten. Boven de streep spelen naast de zorginhoudelijke kwaliteit ook positieve emoties zoals vertrouwen een rol, evenals gemak, zoals bereikbaarheid. Onder de streep zijn behalve de financiële kosten negatieve emoties belangrijk zoals pijn en angst evenals ongemak zoals wachttijd en afstand. De waardeformule luidt dan als volgt: Klantwaarde = Professionele kwaliteit + Positieve emoties + Gemak /Financiële kosten + Negatieve emoties + Ongemak.
Eigen afweging
Zoals in iedere markt maken klanten (patiënten, cliënten) een eigen afweging tussen de factoren. Een beter product mag soms meer kosten, een leverancier dichtbij kan de voorkeur krijgen, of een sympathieke aanbieder en de keuze van familie en vrienden. In de zorg bestaan er, in afwijking van in andere markten, meer betrokken partijen die ieder de formule met accenten anders invullen en dus een ander afweging maken.
De vraag is dus op welke of liever op wiens waarde moet zorg gebaseerd zijn? In het algemeen kan gesteld worden dat zorg moet bijdragen aan kwaliteit van leven, of liever gezegd aan de waarde van leven. Want ook dan geldt de verhouding tussen kwaliteiten en kosten (pijn, verdriet, ongemak). Die afweging kan alleen gemaakt worden door ieder mens zelf. Maar dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan.
Geen inzicht
Patiënten hebben weinig tot geen zicht op de professionele kwaliteit. Dat geldt ook in andere markten. Meestal heeft een koper geen verstand van auto’s of elektronica, maar hij laat zich dan adviseren. In de zorg heeft die professionele kwaliteit, zeker bij ernstige aandoeningen, meestal meer impact.Wat is de betekenis van 70 procent kans op een goede uitkomst als je levensbedreigend ziek bent? En dan is het vooral de behandelaar die daarover de nodige informatie moet verstrekken. De financiële kosten zijn voor patiënten behoudens de eigen bijdrage niet aan de zorgconsumptie en al helemaal niet afhankelijk van de kwaliteit of uitkomst van de zorg. Emoties en gemakken tellen zwaar en zijn voor iedere patiënt en in iedere situatie weer anders.
Andere afweging
Familieleden kunnen weer andere afweging maken dan patiënten. Professionals hanteren vooral evidence-based kwaliteitsnormen terwijl de andere onderdelen van de definitie, voor zover ze de patiënt betreffen, dikwijls minder zwaar wegen. Hierin worden ze ondersteund door de IGZ met kwaliteitsvoorschriften en de druk van keurmerken met hun registratielast. De financiële productiekosten hebben voor patiënten en professionals weinig of geen betekenis.
Zorg-inkoopmachten (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) kennen weer een andere uitkomst. Zij hanteren een algemene kwaliteitsgrens waar aanbieders aan moeten voldoen om vervolgens vooral in te zetten op de financiële kosten. (On-)gemakken en emoties van patiënten tellen niet of nauwelijks mee. Zo dient de volumenorm (de eis van een minimum aantal verrichtingen om productieafspraken te maken) de professionele kwaliteit en de financiële kosten maar kan het ongemak voor patiënten vergroten (afstand naar een andere aanbieder) of voorbijgaan aan de voorkeur voor de vertrouwde behandelaar.
Onmogelijke opdracht
Dat betekent dat zorgprofessionals een onmogelijke opdracht hebben in het bieden van waardegerichte zorg. Hoeveel ruimte is er voor patiënten als inspectie-, inkoop- en professionele eisen voorwaardelijk zijn en als de patiënten twijfelen over een behandeling? Als bepaalde zorg duur is, kan de waarde voor patiënten hoog zijn en voor financiers laag.
Als een behandeling veel pijn en onzekerheid oproept of als de leefstijl moet worden aangepast, daalt de waarde voor patiënten. En dan is er nog verschil tussen de waarde op korte en lange termijn (moeite en pijn nu tegen mogelijk meer gezondheid later).
Waardevol maken
Twee benaderingen blijven over. Binnen de beperkte ruimte kunnen patiënten/cliënten zoveel mogelijk betrokken worden, ook al zijn ze daar onzeker over en zal dat een andere emotionele impact hebben vergeleken bij andere ‘markten’. Dat kan belangrijk zijn bij de keuze van wel of niet behandelen. Daarnaast kunnen organisaties meer gericht zijn op het waardevol maken van zorg. Integrale zorg kan waardevoller zijn dan gefragmenteerde zorg evenals continuïteit van zorgverleners.
Jo Caris was ruim 35 jaar actief als bestuurder in de zorg. De laatste twaalf jaar was hij verbonden aan TIAS waar hij de leerstoel Organisatieontwikkeling in de zorg bekleedde.
