Dit artikel maakt deel uit van de special over safety-II van KIZ. Naar de overzichtspagina
De patiënt werd aan de verkeerde kant geopereerd en het had niet veel gescheeld of de gezonde long was verwijderd. Hoe konden vier professionals zoiets essentieels missen terwijl een ander het in één oogopslag zag?
Tegenwoordig moet je heel wat hordes nemen om nog een links-rechts verwisseling voor elkaar te krijgen. Landelijke richtlijnen zijn er. Vele zorgverleners documenteren op vele plaatsen de operatiezijde. Niet zelden moet de patiënt er met de watervaste stift aan te pas komen. Het menselijk falen moet met systemen, regels, hulpmiddelen en dwang ingedamd worden. Die vier mogen nooit meer in de fout gaan.
Wonder
Wat mijn vooral intrigeerde die ochtend, was waarom die ene chirurg het nou wel zag. Maanden later begon ik er wel iets meer van de snappen. Bij een hartklep operatie legde dezelfde chirurg aan de assistent in opleiding uit wat er bij iedere individuele hechting rond die klep fout kon gaan. Ik was verbijsterd. Dat het nog zo vaak goed ging, was gewoon een wonder. Toch bleek na een jaar dat het in de meeste gevallen wel goed ging.
Achteraf, met de kennis van nu, proberen vast te stellen wat iemand fout heeft gedaan en daarna zoveel mogelijk maatregelen nemen om die fout te voorkomen, is een kenmerk van wat we nu Safety-1 noemen. In een aantal gevallen is dat zeker zinvol, maar in grote complexe organisaties zoals ziekenhuizen is het niet zonder risico’s. Een complexe organisatie maakt altijd een bepaalde hoeveelheid fouten en calamiteiten die worden veroorzaakt door hoe de processen nu zijn ingericht.
Simpele oorzaak
In plaats van te proberen die ene unieke fout te voorkomen met heel veel beperkende maatregelen om menselijk falen uit te sluiten, kun je beter naar het gehele proces kijken. De vraag wordt dan: hoe maakt je het proces veiliger? Dat is de benadering van Safety-II. Overigens is het denken over Safety-II nog lang niet uitgekristalliseerd en soms heeft een calamiteit wel een simpele oorzaak. En dus een simpele oplossing.
In het bovenstaande voorbeeld zou een Safety-I oplossing waarschijnlijk het invoeren van een extra controle zijn. Als iedere calamiteit leidt tot een extra controle of een extra protocol, wordt het systeem complexer en daarmee onveiliger. De aanpak van een chirurg om in de opleiding structureel aandacht te besteden aan complicaties past meer bij Safety-II.
Het laatste wat je als kersverse chirurg wilt, is een grote fout maken. Dus daar in de opleiding voldoende aandacht aan besteden, is belangrijk. Adequaat menselijk handelen is essentieel om fouten te voorkomen. Dat handelen moet vervolgens goed afgestemd zijn op het systeem en niet ingedamd worden in de hoop daarmee fouten te voorkomen.
Totale zorgproces
Een goede manier om een complex systeem veiliger te maken, is om met het hele team naar het totale zorgproces te kijken. Vaak hoor je dan dingen die frequent bijna fout gaan, maar altijd toch net op tijd ontdekt worden. Op zich functioneert het systeem dan wel goed, maar een vereenvoudiging zou het wel veiliger maken.
De aanpak van Lean, met dagstarts en verbeteroverleggen leent zich er bij uitstek voor om ook aandacht te besteden aan de veiligheid van de processen. Het is zoals gezegd essentieel dat alle betrokkenen bij het proces mee kunnen denken, omdat alleen dan potentiële risico’s en alle bijdragen aan veiliger werken in beeld komen. Heel vaak gaat het er niet om dat er handelingen toegevoegd worden om veiliger te werken, maar dat er juist handelingen uit het proces gehaald worden. De veiligste handeling is de handeling die je niet meer hoeft te doen. Zo dragen we in de zorg heel veel en heel vaak aan elkaar over. De vraag is dan of dat niet wat minder kan door het proces anders in te richten.
Enorme impact
We zijn er in de zorg wel voldoende van overtuigd dat procesverbeteren met bijvoorbeeld Lean of Six Sigma belangrijk is. Er is echter een belangrijk verschil tussen de zorgverlening en de industrie waar de meeste proces-verbeter-methoden vandaan komen. Als je in de automobielindustrie bij de eindcontrole alle slechte auto’s afkeurt, lever je uiteindelijk toch goede kwaliteit aan de klant. Het kost wel wat meer geld en dat is vaak de belangrijkste driver voor procesverbeteren.
In de zorgverlening ligt dat anders. Een slecht zorgproces tast de kern van goede kwaliteit aan; namelijk dat de zorg ook veilig moet zijn. Fouten en calamiteiten hebben een enorme impact op de patiënt en zijn familie, maar ook op alle betrokken zorgverleners. Daarbij zijn fouten en calamiteiten in de zorg enorme kostenposten. Wij zouden daarom in de zorgverlening nog veel fanatieker aan de slag moeten met het verbeteren van onze processen. Enerzijds om meer waarde te leveren in het kader van value based healthcare en anderzijds om de vaak grote waarde vernietiging door fouten en calamiteiten te voorkomen.
Compliment
De laatste week van mijn assistentschap op de afdeling had ik een patiënt te vroeg naar huis laten gaan. Na het weekeinde moest die patiënt weer met spoed opgeroepen worden. De chirurg, weer dezelfde, liep langs op de afdeling waar ik net achter de balie zat. Ik ging ervan uit dat ik wel even de wind van voren zou krijgen. Niet ongebruikelijk in die tijd.
Ik kreeg echter een compliment en werd bedankt, het was immers mijn laatste week. Het had ook weinig toegevoegd om nog eens te horen dat het niet goed was gegaan. Ik had alle mogelijkheden om de fout te voorkomen in gedachten wel tien keer de revue laten passeren. Wat ik eraan overgehouden heb, is wat Sydney Dekker in The Field Guide to Understanding ‘Human Error remaining chronically uneasy noemt. Net als die chirurg dus nooit zomaar aannemen dat het wel goed zal zijn. Daar heb ik later nog veel plezier van gehad.
Jaap van den Heuvel is voorzitter van de raad van bestuur van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk.
