Door Maaike Zweers
Er zijn in de zorg drie verschillende soorten de-implementatie. De eerste is dat bepaalde zorg helemaal niet meer moet worden gebruikt omdat bijvoorbeeld uit onderzoek blijkt dat die nooit zinvol is.
In het tweede geval kan iets minder vaak gedaan worden. Dit kan zijn omdat iets alleen voor bepaalde patiënten goed is en dus alleen nog maar bij deze patiënten moet worden toegepast. De grote vraag is dan wel of dit heel duidelijk kan worden afgebakend. Het kan ook zijn dat iets minder vaak gedaan kan worden, zoals bijvoorbeeld van screening of controlefoto’s.
In het derde geval wordt iets door een beter alternatief vervangen, bijvoorbeeld beeldvorming en een operatie door fysiotherapie bij lage rugklachten.
Urgentiebesef
De-implementatie begint met urgentiebesef. Er worden dingen gedaan die niet meer gedaan moeten worden. Daarvan moeten professionals worden overtuigd en dat kost tijd. Volgens Leti Van Bodegom-Vos, senioronderzoeker en implementatiefellow bij het LUMC, is het belangrijk om te onderzoeken waarom er zorg wordt geleverd die niet-gepast is. “Welke factoren zitten daarachter en wat zijn de strategieën om ermee te stoppen?”
Van Bodegom-Vos: “Als je iets nieuws implementeert, geef je mensen wat. Als je de-implementeert, neem je ze voor hun gevoel wat af. Dat is lastiger. Dat roept weerstand op. Het is bovendien lastig voor zorgverleners om iets niet te doen. We zijn gericht op handelen. Als je niets kunt doen, voel je je vaak machteloos.”
Lastig afleren
Promovendus Eva Verkerk doet onderzoek naar de-implementeren. Zij merkt dat het in de praktijk vaak lastig is om dingen af te leren. Als voorbeeld geeft ze wondzorg. Vaak is het niet nodig om een pleister te plakken of een verband aan te brengen. En als het wel nodig is volstaat een simpel gaasverband. In de praktijk bedekken verpleegkundigen en artsen toch vaak wonden en gebruiken ze kostbare verbanden. Professionals weten vaak niet dat dat niet nodig is. Of ze denken dat een patiënt graag een pleister of een verband wil.
Verkerk: “We hebben gemerkt dat er ten eerste voorlichting nodig is. Leg de wondverzorger goed uit in welke gevallen een pleister of een verband niet nodig is. Maar leg dat vooral ook aan de patiënt uit. Professionals doen vaak dingen omdat ze denken dat de patiënt dat wil, maar als die weet waarom een pleister of verband niet nodig is, vindt die het meestal prima zonder.” En mochten de pleisters of verbanden dan nog niet achterwege blijven, dan heeft ze nog een hele simpele maar effectieve tip. “Leg die kostbare verbanden gewoon niet meer op de verbandkar.”
Blijven herhalen
Karin Kaasjager is internist, opleider en medisch afdelingshoofd interne geneeskunde bij het UMC Utrecht. Ook zij heeft veel ervaring met de-implementeren. Zes jaar geleden was ze betrokken bij de start van Choosing Wisely, in Nederland Verstandig Kiezen. In dat traject wordt een aantal zorghandelingen bestempeld als niet verstandig.
Bij de start waren professionals enthousiast, er werden veel lijsten met Verstandige Keuzes opgesteld. Toen het de-implementeren aan de beurt was, verliep het project stroever. Kaasjager: “In het begin sloten velen zich aan. We voelden ons enorm gesteund. Toch lukte het ons niet om blijvend te de-implementeren. Je kunt wel een stip aan de horizon zetten, maar dat is niet voldoende. Blijf het nieuwe gedrag steeds herhalen en blijf mensen erop wijzen dat ze bepaalde dingen niet meer moeten doen. Zeker ook bij de overdracht en in de opleiding.”
Verkerk herkent dit. Gewoontes zijn lastig af te leren. “Je moet blijven herhalen dat iets niet meer hoeft. Een de-implementatie waarbij een bepaalde interventie helemaal wordt afgeschaft, is dan nog relatief eenvoudig. Het wordt lastig als iets niet in alle gevallen wordt afgeschaft. “Wanneer doe je het dan wel en wanneer niet. De waarde van watchful waiting wordt bovendien onderschat. Veel klachten verdwijnen vanzelf.”
Zorgverleners gaan er vaak vanuit dat ze iets doen omdat de patiënt dat wil. In de praktijk blijkt dat vaak niet te kloppen. Kaasjager: “We werpen graag onze eigen drempels op. We denken dat de patiënt dingen wil of we vinden het te lastig uit te leggen waarom we dingen niet meer doen. Dat blijkt in de praktijk erg mee te vallen. Als een patiënt maar weet waarom je iets niet meer doet, vindt die het vaak prima en kan het zelfs een opluchting zijn. We vullen te veel voor de patiënt in.”
Het maakt volgens haar niet veel uit welke patiënt ze voor zich heeft. Ook oudere patiënten zijn blij als ze zelf een stem krijgen en kunnen meedenken over behandelwensen en -grenzen.
MRI uitzondering
Van Bodegom-Vos noemt als voorbeeld een lopend project dat het aantal onnodige MRI’s en artroscopieën moet terugdringen. “Soms is een MRI nodig, maar dat is een uitzondering, ook het aantal kijkoperaties kan fors omlaag. Dat hebben we eerst onderzocht aan de hand van literatuur en interviews. We hebben in dertien centra orthopeden geschoold en voorzien van evidence. Per centrum is een clinical champion aangesteld om het onderwerp bespreekbaar te maken. We hebben presentaties gemaakt om hierbij te gebruiken. Het is belangrijk dat de boodschap van iemand van binnen de organisatie komt, niet van een onderzoeker van buitenaf.”
Vervolgens is er patiëntinformatie ontwikkeld. Dat was volgens haar een uitdaging. “Het is raar om een folder te maken waarin staat waarom iets niet gedaan wordt. Uiteindelijk hebben we er met alle stakeholders voor gekozen om in de folder juist te schrijven wat er wel moet gebeuren en daarnaast toe te voegen waarom een MRI en een artroscopie niet altijd hoeven.
Het project loopt nog. De deelnemende orthopeden zijn met name enthousiast over de patiëntenfolder, die helpt ze in de spreekkamer. Maar doen ze ook minder? “We zien een afname, maar die zien we in heel Nederland. We weten daarom nog niet of door onze interventie de afname in de deelnemende centra vergelijkbaar is of wellicht zelfs sterker. Het is niet genoeg om alleen te kijken naar de cijfers voor en na het onderzoek, je moet ook de landelijke trends meenemen. Daarvoor zijn goede designs nodig. Zonder zo’n goed design kan er onterecht worden geconcludeerd dat iets werkt of niet werkt. Met de data van controleziekenhuizen kunnen we de trends inventariseren en vergelijken, maar deze data zijn pas volgend jaar beschikbaar.”
Financiering
Om succesvol te kunnen de-implementeren en daadwerkelijk passende zorg te leveren, is het goede gesprek met de patiënt onmisbaar. Kaasjager is niet positief over de opstelling van de zorgverzekeraars. “Neem als voorbeeld een oudere patiënt. Je wilt dan echt de tijd nemen om te praten over wel of niet dialyseren. Er bestaan geen DBC’s voor het goede gesprek in dit kader maar ook niet voor preventie. Diagnose-behandelcombinatie, de term past totaal niet bij deze gedachte.”
Kaasjager pleit ervoor een vergoeding per behandeltraject (of beter ‘begeleidingstraject’) af te spreken en specialisten verder vrij te laten in hoe ze het geld besteden. “Die uitdaging wil ik wel aangaan. Dat lijkt me geweldig.”
Samen beslissen
De-implementatie past helemaal binnen het streven van VWS en het zorginstituut naar samen beslissen om basis van uitkomstinformatie. Volgens Kaasjager komt samen beslissen steeds vaker voor. “Er worden steeds meer pogingen gedaan. Het blijkt goed te werken om een patiënt al voor hij de spreekkamer in komt via het patiënten-portaal informatie te geven over behandelwensen en -grenzen en daarbij te benadrukken dat hij nee mag zeggen. Empowerment van de patiënt is hierbij belangrijk, maar ook dokters hebben niet altijd de kennis en kunde voor samen beslissen. Daar moeten we ze in trainen.”
Ze noemt een praktijkvoorbeeld samen met het AMC. “Op de SEH krijgt iedereen die binnenkomt vaak standaard een infuus en een urinekatheter. Dat is vaak helemaal niet nodig. Patiënten krijgen nu bij binnenkomst een folder waarin staat dat dit niet altijd nodig is. Ze gaan dan echt meedenken en helpen mee onnodige handelingen te voorkomen.”
Proces vergemakkelijken
De drie de-implementatiedeskundigen hebben wel tips om het proces te vergemakkelijken. Volgens Kaasjager is het belangrijk om niet over een project te praten. Dat schrikt af omdat veel professionals projectmoe zijn. Bovendien lijkt er bij een project ook een einde of afronding te zijn.
Ook Verkerk benadrukt dat niet van alles een traject of een project gemaakt hoeft te worden. En ze geeft aan dat oplossingen soms heel eenvoudig kunnen zijn. Verkerk: “In de jaren 90 waren er al richtlijnen waarin stond dat scheren voor een operatie niet nodig was. In 2006 gebeurde het nog steeds op grote schaal. De oplossing bleek simpel: geen scheermesjes meer verstrekken.”
Kaasjager herkent dit. “Om mensen in beweging te krijgen, heb je een stok achter de deur nodig. Sommige onderzoeken kunnen echt niet meer. Je moet daarvoor de procedure veranderen, zodat aanvragen ingewikkelder wordt. Dat is heel kinderachtig, maar het werkt wel.”
Ambassadeurs
Er zijn binnen een organisatie bovendien ambassadeurs nodig om het proces aan de gang te houden. Daar ligt een rol voor de specialisten. Van Bodegom-Vos: “We weten uit onderzoek dat als het van buitenaf wordt opgelegd, veel dokters met de hakken in het zand gaan en de beoogde verandering niet lukt.”
Om veranderingen van de grond te krijgen, kan een benchmark helpen. Van Bodegom-Vos: “We overschatten onszelf soms in hoe goed we het doen. Een benchmark maakt discussie over cijfers mogelijk en dat is prima. Om deze benchmark en andere de-implementatie activiteiten van de grond te krijgen, zijn kwaliteitsmedewerkers van groot belang.”
