Implementatie in tijden van corona

De lockdown wordt voor mij één groot implementatie-experiment als ik besluit er door mijn ‘implementatiebril’ naar te kijken. Ik vraag me af of we dingen zien gebeuren die kloppen met theorieën over succesvol implementeren. Wat kunnen we leren over implementatie van deze snelle veranderingen? En welke lessen kunnen we trekken voor de aanpak van implementatie in de toekomst?

Barbara van der Linden, staf implementatie, ZonMw, lid van de redactie KIZ. Dit artikel maakt deel uit van de KIZ-special over zorg in tijden van corona. Naar de overzichtspagina

Succesvol implementeren is volgens de literatuur mogelijk als er rekening gehouden wordt met de kenmerken van de innovatie, de gebruikers en de context. Bovendien is het van belang passende implementatie-strategieën toe te passen. Ik loop deze aspecten langs en bespreek wat ik observeer bij de implementatie van de intelligente lockdown.

De innovatie  

Vanwege het toenemende aantal corona-besmettingen in Nederland kondigen premier Rutte, Minister Bruins van VWS en Jaap van Dissel van het RIVM op 12 maart in een persconferentie aan dat het nodig is om de verspreiding van het virus te vertragen. Dit om het zorgsysteem niet overbelast te laten raken en om kwetsbare groepen te beschermen. Zij kondigen voor burgers een aantal breed geformuleerde maatregelen aan. Thuiswerken als kan, iedereen met klachten moet thuisblijven en contact met kwetsbaren en ouderen moet vermeden worden. Voor instanties zoals scholen, restaurants en cafés zijn de maatregelen veel strenger. Die moeten sluiten. Ook wordt het bezoek aan verpleeghuizen verboden.

Op 23 maart spreekt de premier voor het eerst van een ‘intelligente lockdown’: zo veel mogelijk thuisblijven en 1,5 meter afstand houden. Er is ruimte voor individuele invulling, maar er komen boetes voor wie zich niet aan de algemene regels houdt. Steeds wordt benadrukt dat we met z’n allen het virus onder controle moeten krijgen en dat iedereen zelf verantwoordelijkheid daarvoor heeft.

Op geleide van positief verlopende cijfers volgen vanaf 6 mei een aantal versoepelingen. De boodschap voor burgers verandert in: blijf thuis bij klachten, vermijd drukte. Ook begint ruimte te komen voor restaurants, scholen en musea om weer open te gaan, mits zij kunnen  zorgen voor 1,5 meter afstand tussen bezoekers. Ook komt er een beperkte verruiming van bezoek aan verpleeghuizen. De boodschap verandert van nee, tenzij naar ja, mits. Men wil ook de verspreiding van het virus beter onder controle houden door besmettingstesten voor iedereen beschikbaar te stellen en door een dashboard voor monitoring van het virus te ontwikkelen.

De intelligente lockdown is te zien als een innovatie die in fasen in korte tijd is ingevoerd en gecommuniceerd. Steeds met aanpassingen afhankelijk van de beschikbare informatie en de adviezen van experts. Het gaat om een aantal generieke maatregelen met ruimte voor alle burgers en later ook voor instanties voor eigen invulling in de eigen context.

Kenmerken van de innovatie

Als we deze ontwikkelingen leggen naast de lang bestaande theorie van Rogers waarin hij factoren beschrijft die van invloed zijn op de implementatie van een innovatie, kunnen we een aantal observaties doen.

Rogers geeft aan dat de snelheid van het implementeren van een innovatie afhankelijk is van een aantal kenmerken ervan. Hij noemt het relatief voordeel, de verenigbaarheid met de normale praktijk, de testbaarheid, de complexiteit en de zichtbaarheid van de innovatie en de effecten ervan.

Relatief voordeel

Wat zien we hiervan terug bij de lockdown? Kijkend naar het relatief voordeel zien we dat een grote urgentie vanaf half maart gevoeld wordt. De cijfers laten oplopende aantallen besmettingen zien met, zeker bij risicogroepen, ernstige gezondheidsproblemen en een dreigende overbelasting van de zorg. De noodzaak van maatregelen wordt breed gedeeld. Dat blijkt uit de stille straten en bedrijven en een gering aantal overtredingen en boetes.

Wat zijn de nadelen van deze aanpak? Mensen verliezen hun werk, bedrijven gaan fors terug in omzet. Er moet geld komen om dit te compenseren. Er wordt al snel gewaarschuwd voor een economische recessie. Door alle zorg voor corona gaat de reguliere zorg on hold. Een grote daling in zorggebruik treedt in alle sectoren op.

Het relatieve voordeel, of noodzaak, op korte termijn is bij de lockdown duidelijk herkenbaar. Al al gauw wordt het nodig om de nadelen te adresseren en versoepelingen toe te staan. De balans tussen voor en nadelen is nog niet bekend .Die zal anders uitpakken voor verschillende groepen in de samenleving.

Creatieve oplossingen

Is de lockdown verenigbaar met normale praktijk? Gezien het feit dat die voor iedereen plotseling tot stilstand komt, lijkt het antwoord ontkennend. Maar al gauw beginnen mensen zich aan te passen aan de nieuwe werkelijkheid. Er komen overal creatieve oplossingen om op afstand te werken en zorg te verlenen, naar buiten te kunnen en boodschappen te doen.

Hier zien we mooi het fenomeen van testbaarheid optreden. Gebruikers die een innovatie uitproberen en aanpassen aan hun eigen wensen en context. Dat zien we ook optreden bij instanties die weer open mogen: als ze  weer ruimte krijgen, gaan ze ook aan de slag met eigen invullingen. Het blijft moeilijk voor die organisaties die nog niet die ruimte krijgen: sportscholen en kermissen bijvoorbeeld.

Simpele boodschappen

Het volgende kenmerk is complexiteit. Implementatie is moeilijker bij complexe innovaties. Bij de lockdown begint het met simpele boodschappen: blijf thuis, 1,5 meter afstand, handen wassen. We zien problemen ontstaan als de boodschap niet helder is. Blijkbaar is niet voorzien dat de boodschap ‘naar buiten gaan mag’ tot grote drukte op bepaalde plekken leidt. De complexiteit wordt groter bij versoepeling van de maatregelen en de mogelijke herinvoering ervan bij toenemende besmettingen.

Als laatste kenmerk noemt Rogers de zichtbaarheid van de invoering en de effecten daarvan. Bij de lockdown is (niet) afstand houden natuurlijk zichtbaar, maar de zichtbaarheid van de effecten daarvan is moeilijker. Er zijn dagelijks cijfers over bewezen corona-patiënten, IC-bezetting en geteste overledenen, maar niet over het werkelijke aantal besmettingen, omdat er maar beperkt wordt getest. Later komt er een beter beeld van de oversterfte in deze periode. Ook zijn de effecten van maatregelen pas twee weken later te zien door de lange incubatietijd van het virus.

Met de grotere testcapaciteit en het aangekondigde dashboard zullen betere en actuelere cijfers beschikbaar komen. De negatieve effecten vanwege lagere reguliere zorg consumptie, de situatie in verpleeghuizen en de effecten op de economie zullen geleidelijk aan wel duidelijk gaan worden.

Verschillende categorieën gebruikers

Rogers heeft implementatie ook beschreven als een fasegewijs proces waarbij verschillende categorieën gebruikers geleidelijk overgaan tot toepassing van een innovatie. Alom bekend zijn de early adopters, de early and late majority en de laggards.

Bij de plotselinge invoer van de lockdown lijkt dit proces minder herkenbaar. Dat geldt voor iedereen op hetzelfde moment. Wel zien we een diversiteit in de mate waarin mensen binnen blijven, mondkapjes dragen en de afstandsregel toepassen. Het lijkt of burgers, afhankelijk van de eigen inschatting van het risico op besmetting en eventuele boetes en mogelijk ook de eigen leefomstandigheden, een eigen adoptieniveau bepalen.

Dan is de adopter categorie niet één vaststaande neiging of eigenschap van een individu, maar kan deze variëren afhankelijk van de omstandigheden. Hetzelfde zal gelden voor de situatie bij de geleidelijke versoepeling. Sommige mensen gaan meteen weer naar het café, maar veel mensen lijken de situatie nog even aan te kijken.

Aanvullende factoren

In recentere literatuur vinden we nog een aantal aanvullende factoren die invloed hebben op implementatie: de gereedheid en capaciteit om te implementeren bij een individu of organisatie en de beschikbare middelen zoals training of ondersteuning. Niemand heeft deze crisis zien aankomen. Het is een paar weken spannend of er voldoende zorgcapaciteit is. Testmateriaal en beschermingsmiddelen zijn niet snel genoeg beschikbaar. Maar Nederland is een goed georganiseerd land met een goed georganiseerde gezondheidszorg,. Iedereen gaat hard aan de slag om deze problemen te overwinnen.

We doen veel ervaring op, waardoor we waarschijnlijk beter voorbereid zijn op een eventuele tweede besmettingsgolf. Er zijn al geluiden dat we in de toekomst beter voorbereid willen zijn op een nieuwe crisis door te anticiperen op de mogelijkheid daarvan.

Kijkend naar individuen en instanties is het opvallend hoe snel mensen hun eigen oplossingen vinden en toepassen zonder trainingen en met alleen hulpmiddelen zoals ontsmettingsmiddelen bij winkels, looproutes en afbakening van ruimtes voor 1,5 meter afstand. Het lijkt erop dat mensen een generieke innovatie snel kunnen toepassen als ze de noodzaak zien en ruimte voor eigen invulling krijgen.

Sturende aanpak

Als we de implementatie strategieën bekijken die zijn toegepast bij de lockdown, zien we duidelijk een sturende, top-down aanpak onder leiderschap van het hoogste gezag en op basis van de expertise van wetenschappers. Wel is sprake van ruimte voor burgers en instanties om eigen keuzes te maken binnen de algemene lijnen: hierin herkennen we een participatieve strategie.

Communicatie speelt een grote rol. Er zijn regelmatige persconferenties en informatie komt beschikbaar via websites en voorlichtingsmaterialen. Corona is wekenlang hét onderwerp van talkshows met experts die we snel leerden kennen. Er is sprake van de in de literatuur  aangeraden adaptieve strategie: niet een grote blauwdruk maar grote lijnen aangeven, steeds de situatie bekijken en de maatregelen aanpassen en communiceren.

Lessen 

De corona-crisis en de intelligente lockdown laten zien dat het mogelijk is een grote verandering in korte tijd teweeg te brengen. In die zin is de implementatie succesvol te noemen. We zien een mix van de mate waaraan de lockdown voldoet aan de kenmerken die bijdragen aan succesvolle implementatie.

De grote urgentie van de te bereiken doelen was duidelijk en werd breed gedeeld. Daarbij is een wij-gevoel benadrukt. Top-down werden een aantal duidelijke, generieke maatregelen aangegeven, terwijl voor de uitvoering daarvan verantwoordelijkheid bij burgers en decentrale instanties werd gelegd.

Geen blauwdruk

Er is vooraf geen blauwdruk gemaakt, maar op korte termijn zijn activiteiten gestart en innovaties lokaal en creatief toegepast. Veel van wat eerder al op de plank lag, zoals technieken om zorg en werk op afstand te kunnen doen, is in een sneltreinvaart ingevoerd.

In de komende periode moeten we ons bezinnen op wat we hiervan willen behouden in de reguliere zorg. Daarvoor is het wel nodig om te beschouwen voor wie en wanneer de innovaties geschikt blijken te zijn en hoe ze het best te organiseren zijn. En ook hoe te zorgen dat mensen niet in oude, niet wenselijke praktijken terugvallen en welke structurele bekostiging er nodig is.

Andere landen

Nu we in een rustigere fase komen moeten we nadenken over wat goed ging en wat beter had gekund, ook in vergelijking met wat in andere landen is gedaan. Het gevaar van de grote snelheid is dat niet-adequate innovaties zijn ingevoerd en er minder zicht is op de kwaliteit. Ook zijn andere belangrijke zaken weggedrukt. Er is veel verlies van werk en omzet in sectoren zoals de horeca, de sport en de kunstwereld.

In verpleeghuizen zijn dingen niet goed gegaan. Was dat achteraf allemaal nodig? Had er niet eerder meer ruimte gegeven worden aan die instanties voor eigen invullingen? Wat is blijven liggen vanwege de grote nadruk op corona? In voorbereiding voor mogelijk een tweede besmettingsgolf is het van belang om deze vragen te beantwoorden.

Waardevolle ervaringen

Tot slot kunnen we constateren dat het grote implementatie-experiment ons waardevolle ervaringen heeft gegeven die we zouden kunnen gebruiken bij de blijvende aanpak van verbetering van de gezondheidszorg. Het ‘intelligente’ van de intelligente lockdown is komen te betekenen: invoeren van maatregelen met mede-verantwoordelijkheid van burgers. Deze aanpak kunnen we mogelijk toepassen bij kwaliteitsverbetering in de toekomst.

Hoewel de urgentie hiervan niet als zo groot wordt ervaren, kunnen we mogelijk komen tot een vorm van ‘intelligent’ verbeteren.  Bijvoorbeeld middels nationaal geleide programma’s met generieke maatregelen in combinatie met verbetertrajecten in instellingen of regio’s. Het is daarbij wel te hopen dat we iets meer tijd kunnen nemen om een goede balans te vinden tussen positieve en negatieve effecten.

Barbara van der Linden uit: KiZ special zorg in tijden van corona

Reacties