Dit is een van de best gelezen artikelen op Qruxx van 2019. Wilt u niets meer missen op het gebied van waardegedreven zorg? Schrijf u dan nu in voor onze wekelijkse gratis nieuwsbrief
Hiermee wijkt het denken over waardegedreven zorg af van het oorspronkelijke werk van de bedenkers Michael Porter en Elizabeth Teisberg.
Steinmann werkt momenteel aan de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) aan zijn promotie. Hoewel het onderzoek nog niet is afgerond, lichtte hij onlangs bij de oratie van zijn begeleider Diana Delnoij, een tipje van de sluier over zijn bevindingen. Volgens Steinmann wordt er binnen Nederland ook nog wel verschillend gedacht over VBHC. Hij onderscheidde in zijn eerste presentatie een tweetal discoursen en verkent op dit moment een mogelijk derde discours.
Patiënt en professional
Een discours definieert de promovendus als een gedachtegang die gestoeld is op een bepaalde aanname. Zo is er een patiënt empowerment-discours. Dit gaat ervan uit dat de belangen van zorgverleners niet altijd gelijk zijn aan die van patiënten. Waardegedreven zorg moet dan ook als doel hebben om de positie van de patiënt te verstevigen, onder meer door die patiënt informatie te geven over de kwaliteit van zorg. In wat Steinmann het professionalisme-discours noemt gaat men ervan uit dat patiënten en zorgverleners hetzelfde willen, namelijk de beste zorg voor de patiënt. Value-based health care moet in dit discours vooral gericht zijn op het lerend verbeteren van zorgprofessionals.
Uitkomstinformatie
Volgens Steinmann kunnen deze twee discoursen naast elkaar bestaan en hoeft het lerend verbeteren door zorgverleners de patiënt empowerment niet in de weg te staan. Tegelijkertijd botsen de discoursen op een belangrijke pijler van waardegedreven zorg, namelijk uitkomstinformatie en wat daarmee te doen. In het patiënt-empowerment discours heeft de patiënt recht op volledige transparantie over de uitkomsten van behandelingen, terwijl in het professionalisme-discours de uitkomstinformatie bedoeld is voor zorgprofessionals om in een veilige omgeving van de leren. In deze laatste gedachtegang staat met ook enigszins wantrouwig tegenover transparantie.
Deze twee discoursen volgen in Nederland geen strakke indeling, naar sector, beroepsgroep of betrokken partij. “Wel zie je dat er vanuit de overheid wordt ingezet op uitkomstgerichte zorg”, zegt Steinmann, verwijzend naar het programma Uitkomstgerichte Zorg, waar Samen Beslissen en belangrijk onderdeel van is. “Dat neigt meer naar het patiënt empowerment-discours. Voor mij persoonlijk is het wel opvallend dat onder een handvol academici die ik gesproken heb, men meer neigt naar het professionalisme discourse. Die verplaatsen zich wellicht meer in de zorgprofessional, bij wie transparantie en verantwoording vaker een negatieve connotatie hebben, bijvoorbeeld omdat dit samenhangt met verplichte regelgeving van buitenaf, inclusief administratieve lasten.”.”
Zorg toch geen markt
Allebei de discoursen wijken op een belangrijk punt af van het oorspronkelijke werk van Porter en Teisberg, waarin de nadruk sterk ligt op concurrentie tussen zorgaanbieders. De ondertitel van het bekende boek ‘Redefining Health Care’ is niet voor niets ‘Creating Value-Based Competition on Results’. In de Nederlandse discoursen over waarde en zorg komt concurrentie opvallend weinig ter sprake.
Met het programma rond uitkomstgerichte zorg, lijkt ook de overheid af te stappen van de nadruk op de zorg als markt. “Bij veel mensen leeft die gedachte waarschijnlijk nog wel”, ziet Steinmann. “Er zijn genoeg mensen die geloven dat er gezonde competitie in de zorg moet zijn. Persoonlijk heb ik het idee dat concurrentie wel onderdeel is van waardegedreven zorgtrajecten, maar niet wordt benoemd, omdat dat slecht landt. Dat ligt blijkbaar gevoelig. In Nederland sneeuwt het onderwerp van de kosten van de zorg daardoor ook een beetje onder. Een van de partijen die wel bezig is met het inzichtelijk maken van zorgkosten ten opzichte van kwaliteit is de ziekenhuisgroep Santeon.”
Persoonlijke waarden
Volgens Steinmann hangen de Nederlands nadruk op samen beslissen in value-based health care en het naar de achtergrond verdwijnen van concurrentie op een zekere manier met elkaar samen.
“Ook Porter en Teisberg stelden dat betere informatie voor de patiënt zou leiden tot betere zorg. Maar er is meer nodig dan alleen informatie verzamelen en uitkomsten meten. In hun werk lag de nadruk op het genereren van competitie/concurrentie tussen aanbieders, terwijl er in Nederland veel meer wordt ingezet op het gebruik van informatie in de spreekkamer Als je wil dat patiënten vragenlijsten over uitkomsten invullen, moet je er ook voor zorgen dat die informatie aan hen wordt teruggekoppeld. Als je wil dat de patiënt ook iets doet met de informatie moet je zorgen voor een terugkoppeling in de spreekkamer, die is aangepast aan hun persoonlijke waarden en verwachtingen van zorg, want die verschillen van patiënt tot patiënt.”
Extreme verschillen in de zorg
Dat concurrentie in de zorgsector naar de achtergrond is verschoven, is volgens Steinmann niet per definitie een teken dat de zorg in Nederland over het algemeen van goede kwaliteit is en dat er weinig verschillen zijn. “We weten het eigenlijk niet, want we hebben nauwelijks inzicht in de uitkomsten van zorg”, stelt de promovendus voorop.
“Tegelijkertijd zijn er signalen dat er extreme verschillen in uitkomsten bestaan. Het is vaak wel de vraag in hoeverre verschillen in uitkomsten duiden op verschillen in de kwaliteit van zorg. Er zijn veel variabelen, factoren die een rol spelen in het leven van een patiënt, waardoor dit moeilijk vast te stellen is. Vaak spelen in de uitkomst van een behandeling factoren mee waarop een behandelaar in veel mindere mate / minder directe/concrete invloed heeft.” Als voorbeeld noemt Steinmann de uitkomsten van borstkankerbehandeling. “Het ontstaan van seksuele disfunctie is in dit geval vaak een zwaarwegende uitkomst. Maar wat kan een chirurg daaraan doen?”
Sturingsinformatie
Persoonlijk gaat Steinmann ervan uit dat er in de zorgsector, net als in iedere anders sector, verschillen bestaan in hoe mensen hun werk uitvoeren en de uitkomst daarvan. “Wat je daaraan zou moeten doen, hoe je daarmee omgaat, is een relevante vraag.”
Zoals gezegd blijkt uit het werk van Steinmann dat over dit laatste verschillend kan worden gedacht in Nederland. Naast de twee discoursen die hij al schetste, onderzoekt hij momenteel een derde. Op deze derde weg wordt informatie gezien als een middel om de juiste prikkels in de zorg te brengen. Vooral zorgverzekeraars zijn bezig om van kwaliteitsinformatie sturingsinformatie te maken. “Zorgverzekeraars hebben toegang tot een hoop informatie”, licht de promovendus toe.
“Een indicator na een prostaatoperatie is bijvoorbeeld incontinentie. Zorgverzekeraars kunnen aan het gebruik van incontinentiematerialen zien hoe lang patiënten daar nog mee kampen. Deze informatie kunnen ze gebruiken om met zorgaanbieders het gesprek aan te gaan. Ik denk ook zeker dat we in de toekomst gaan zien dat verzekeraars op verschillende manieren hun inkoop gaan afstemmen op waarde, waarbij er steeds meer gebruik zal worden gemaakt van de data waar zij al over beschikken. Ik denk ook dat we steeds meer gebundelde betalingen gericht op het volledig behandelen van aandoeningen zullen zien.”
Transparantie in de spreekkamer
Waar het naartoe gaat met value based health care in Nederland? “De overheid wil in de komende jaren uitkomstinformatie over een groep aandoeningen die vijftig procent van de ziektelast uitmaakt. Daar moesten in eerste instantie de indicatoren van ICHOM voor worden gebruikt, maar daar is vanuit de zorgsector veel weerstand tegen gekomen. Momenteel is er discussie over welke indicatoren dan wel moeten worden gebruikt.”
“Iedereen beseft dat een zekere transparantie en verantwoording nodig zijn”, concludeert Steinmann. “Voor veel zorgprofessionals staat verantwoording echter haaks op het lerend verbeteren in een veilige omgeving. Zij zien bijvoorbeeld meer in transparantie in de spreekkamer. Sommigen tekenen daarbij aan dat professionals dan alsnog controle houden over de informatie. Maar als je wilt dat patiënten er iets mee doen, moet je wel inzetten op samen beslissen.”
