“In 2012 was ik als SEH-arts werkzaam bij Boston General Hospital”, vertelt Griffin Myers. “Er kwam ’s nachts rond vier uur een 83-jarige vrouw binnen met COPD, die klaagde dat ze nauwelijks meer kon ademhalen. We konden haar effectief behandelen en omdat het een vrij rustige nacht was, had ik de kans haar even te spreken. Zij vertelde me dat ze in haar buurt geen toegang had tot eerstelijnszorg en dat dat de enige reden was dat ze met dit soort klachten naar het ziekenhuis ging. Nou kost ziekenhuisbezoek in ons land gemiddeld 15.000 dollar, tegenover 100 dollar voor huisartsbezoek. Die nacht wist ik wat ons te doen stond.”
Het voorval viel middenin gesprekken die Myers al had met twee vrienden: Mike Pykosz en Geoff Price. De drie kenden elkaar van Harvard, hadden een gedeeld arbeidsverleden bij Boston Consulting Group en als consultant veel met de zorg te maken gehad. Ze zagen de erbarmelijke toestand waarin de Amerikaanse eerstelijnszorg verkeerde en de effecten daarvan voor ouderen. En ze dachten na over de vraag wat ze daaraan wilden doen.
Care deserts
De Amerikaanse zorg staat erom bekend de duurste en minst toegankelijke in de Westerse wereld te zijn. En een van oorzaken daarvoor is de groeiende crisis in de eerstelijnszorg. Medicijnenstudenten kiezen steeds minder voor een carrière als primary-care practitioner. Het beroep zit al jaren in de verdomhoek, volgens critici met name omdat in de door marktkrachten gedomineerde Amerikaanse zorg, de eerstelijnszorg al decennia het onderspit delft tegen de meer lucratieve ziekenhuisspecialismen als het gaat om de hoeveelheid kapitaal die erin wordt geïnvesteerd.
Een dynamiek die heeft gezorgd voor wat primary care deserts zijn gaan heten. Met name rurale gebieden en arme, vaak zwarte wijken in Amerikaanse steden waar goede eerstelijnszorg steeds moeilijker te vinden is omdat er nauwelijks huisartsen zijn. Op vooral minder vermogende ouderen heeft dat gebrek aan zorg een enorme impact.
Financieel fundament
Op papier vallen alle ouderen onder het door de overheid gefinancierde Medicare-programma. De Medicare-wet uit 1965 regelt dat medische zorg voor alle 65-plussers en mensen met een beperking in de VS voor minimaal 80 procent wordt vergoed.
Maar ook Medicare vergoedt nog altijd met name incidentele, levensverlengende ziekenhuiszorg, terwijl ouderen in de VS net als bij ons veel meer structurele zorg nodig hebben op het gebied van preventie en goede begeleiding op de langere termijn.
Klanten van Medicare kunnen zich vanuit hun Medicare-budget verzekeren bij een particuliere zorgverzekeraar: Medicare Advantage. Dat biedt hen de gelegenheid om hun zorg anders in te kopen, te onderhandelen met zorgverleners en meer nadruk te leggen op wat ze nodig hebben. Alleen weten veel oudere, minvermogende Amerikanen nauwelijks van die mogelijkheid af. Voor de drie ex-Harvard-studenten werd dit het financiële fundament van hun organisatie.
Iedereen welkom
Uniek aan het in 2012 opgerichte Oak Street Health is dat deze eerstelijns aanbieder ouderen aanbiedt het financiële risico voor hun zorg over te nemen. Via Medicare Advantage laat de verzekerde diens zorgbudget door Oak Street beheren. Oak Street betaalt daaruit de zorg die het levert en staat als het toch tot dure opnames komt, garant voor de kosten daarvan.
“De patiënt betaalt bij ons dus niet een bedrag per verrichting, het aloude fee-for-service model, maar krijgt gewoon de zorg die hij of zij nodig heeft”, aldus Myers. Als de patiënten zorg nodig hebben, of het nou doktersbezoek, bezoek aan een medisch specialist, inname van een medicijn, een diagnostische test, een behandeling in het ziekenhuis of tijdelijk verblijf in een verzorgingstehuis is, al die rekeningen worden door Oak Street Health betaald.
Myers: “Onze organisatie heeft dus een krachtige incentive om, zoals wij dat zeggen, patiënten blij, gezond en uit het ziekenhuis te houden. Dat doen we ten eerste door onze processen professioneler en effectiever in te richten dan we tot nu toe in de eerstelijnszorg hebben gezien. We leveren evidence based zorg, meten werkelijk alles wat we doen en gebruiken de data structureel om onszelf te verbeteren. Ten tweede laten wij iedereen toe tot onze zorg, los van economische of medische status. Veel ouderen in de VS, met name in care deserts, hebben het zorgstelsel de rug toegekeerd en geen idee waar ze recht op hebben. Al die mensen zijn bij ons welkom.”
Positieve impact
“Wij gebruiken de middelen uit hun Medicare bijvoorbeeld bij patiënten met chronische aandoeningen, om hun ziekte werkelijk te managen over langere termijn. We helpen ze er zelf effectief mee om te gaan, verschaffen ze de middelen die ze daarbij nodig hebben en begeleiden ze daarbij. Daardoor komen ze inderdaad minder in het ziekenhuis terecht en gaan hun zorgkosten gemiddeld flink omlaag. Maar het heeft ook een enorme positieve impact op hun kwaliteit van leven.”
Myers vindt dan ook dat er veel meer aandacht aan de eerstelijnszorg dient te worden besteed. “Huisartsen in de VS zijn de afgelopen tientallen jaren echt in de verdomhoek gekomen omdat het betalingsmodel waarin ze opereren hen structureel op achterstand zet. Zij vormen in mijn ogen een verwaarloosde beroepsgroep die een enorme rol kan spelen in het betaalbaar houden van de zorg wereldwijd.”
Geen wachtkamers
De klinieken van Oak Street, waarvan de meeste in achterbuurten van grote steden als Chicago, Detroit, Indianapolis, Cleveland en binnenkort Philadelphia te vinden zijn, zien er anders uit dan de gemiddelde huisartsenpost. Ze zijn gezelliger ingericht en hebben geen wachtkamers. In plaats daarvan is er een community room waar patiënten zitten met een afspraak, maar ook gewoon mensen uit de buurt. Er liggen tijdschriften, boeken en gezelschapsspellen, er staan een paar computers met internettoegang. Er zijn gratis, thee, cafeïnevrije koffie en water te krijgen. Er worden cursussen gegeven, buurtbijeenkomsten gehouden en yogaklasjes of andere gezonde bezigheden georganiseerd.
Elke kliniek heeft een zogenoemd outreachteam dat contact maakt met de gemeenschap door bijeenkomsten te organiseren, naar lokale happenings te gaan en met zoveel mogelijk mensen te praten. “Vorig jaar alleen zijn we zo bij 17.500 events aanwezig geweest.”
Met mensen die voor het eerst naar een van de centers komen, volgt een gesprek waarbij de medische en claimdata te voorschijn worden gehaald uit het Medicare-systeem. Voor velen is dat de eerste keer dat ze die gegevens zien.
Die data worden vervolgens ondergebracht in de eigen database en dan volgt een ‘welcome visit’; een gestructureerd geriatrisch onderzoek van negentig minuten waarin iemands staat van gezondheid wordt doorgelicht.
“We hebben een gestructureerd proces uitgedacht voor hoe we met onze patiënten omgaan en dat volgen we rigoureus”, zegt Myers. “In dat proces, onze uitvoering daarvan en vervolgens de monitoring van de data die we verzamelen, schuilt ons succes.”
Hij vervolgt: “Wat ik de afgelopen jaren heb geleerd, is dat 80 procent van onze reductie in ziekenhuisopnames voortkomt uit drie dingen. De eerste is toegang, dus laagdrempeligheid en bereikbaar zijn. Zo hebben wij ook een vervoersservice voor mensen die niet zelfstandig kunnen komen. De tweede is gedragsondersteuning: inzoomen op ongezond en verslavend gedrag van patiënten en daar met ze aan werken. De derde is medicatiebegeleiding.”
Hij geeft een voorbeeld: “Op woensdagen werk ik in ons centrum in Bronzeville in Southside Chicago. Daar is de bevolking overwegend ouder en vrij arm en de toegang tot de gezondheidszorg is er laag. Ik had daar een patiënt met een wond aan zijn voet die leed aan depressie. De reguliere manier om met deze man om te gaan, was hem naar de spoedeisende hulp te sturen voor behandeling. Maar wij hebben een gedragsspecialist in huis die deze patiënt kende en hem kon ondersteunen, met name bij het innemen van zijn medicijnen. Vervolgens konden apothekers in ons team de juiste antibiotica voor deze wond bepalen. We hebben hem nog dezelfde dag kunnen behandelen en hem de dag erna en dag daarn terug laten komen. Onze gedragsspecialist deed een follow-up en als er iets was, kon hij 24 uur per dag bellen.
“Deze man had op een andere plek niet zo behandeld kunnen worden. Want daar kunnen ze niet garanderen dat hij krijgt wat hij nodig heeft, tenzij ze hem vier dagen laten opnemen in het ziekenhuis. Maar onze combinatie van laagdrempeligheid, medicatiebegeleiding en gedragsondersteuning gaf ons de best mogelijke gelegenheid om te proberen hem goed te behandelen zonder hem naar het ziekenhuis te sturen. En dat lukte.”
Respectabel resultaat
Naar eigen zeggen is Oak Street Health erin geslaagd om het percentage ziekenhuisopnames onder de patiënten in vergelijking met de officiële cijfers voor dezelfde patiëntpopulatie met 40 procent omlaag te krijgen. Een zeer respectabel resultaat.
Maar het roept een belangrijke vraag op: als succes voor het business model van Oak Street zo nauw samenhangt met het uit het ziekenhuis houden van patiënten, is de verleiding dan niet erg groot om patiënten die wél naar het ziekenhuis zouden moeten, die zorg te onthouden?
“Terechte vraag”, zegt Myers. “Maar met onze doelgroep van arme ouderen die vaak behoorlijke ziektebeelden met zich meedragen, kom je daar niet mee weg. Als wij een patiënt met COPD zorg proberen te onthouden die hij nodig heeft, komt die persoon sowieso via de SEH in het ziekenhuis terecht en betalen wij de rekening. Het is echt zo dat wij alleen financieel succesvol kunnen zijn door de best mogelijke zorg te leveren. Als wij niet consistent meetbaar betere zorg leveren aan onze patiënten dan ze elders kunnen krijgen, gaan we binnen de kortste tijd failliet.”
Het model lijkt te werken. Sinds 2012 is Oak Street Health hard gegroeid. Gefinancierd door een investeringsmaatschappij zijn er ondertussen 38 klinieken opgezet en worden er momenteel drie voorbereid in weer een nieuwe stad: Philadelphia.
Privaat kapitaal
Ook dat roept een vraag op. In Nederland is winstdeling in de zorg nog altijd niet toegestaan omdat velen vinden dat financieel agressieve partijen als private equity niets in de zorg te zoeken hebben. Ervaren Myers en zijn teamgenoten ooit druk van hun financierders om financieel beter te presteren?
“Nee”, zegt Myers. “Die argwanende reactie op privaat kapitaal in de zorg is echter niet uniek voor Nederland. En ik denk dat dat ook een terechte reactie is, want de patiënten moeten altijd voorop staan. Maar ik geloof voor de volle 100 procent in ons model en onze financiers doen dat ook. Hoe beter wij voor onze patiënten zorgen, hoe succesvoller we zullen zijn, ook op het financiële vlak. En we zullen de komende decennia gaan zien waar dat toe kan leiden.
Ik denk dat veel traditionele organisaties in de zorg bang zijn voor het soort verandering dat dit impliceert, want dit is een zeer schaalbaar business model dat in potentie de traditionele werkwijze van betalen per verrichting kan verslaan. Het vraagt hard werken, structuur en proces-discipline, maar het is voor elke zorgverlener, groot of klein, prima toe te passen.”
Dan: “En wat onze financiers betreft: je kunt daar ook op een andere manier naar kijken. Via ons business model hebben we te maken met vertegenwoordigers uit de haute finance die kapitaal investeren in het verschaffen van toegang tot eerstelijn zorg in gemeenschappen waar die voorheen nauwelijks beschikbaar was. Dat vind ik toch ook een hele optimistische constatering.”
