Het onderzoeksrapport over regionale oncologienetwerken maakt onderdeel uit van het Citrien-programma Naar regionale oncologienetwerken. Onderzoekers van Het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Leids Universitair Medisch Centrum analyseerden de financiering en regelgeving van de regionale oncologienetwerken via een online vragenlijst en aanvullende diepte-interviews met betrokkenen.
Artsen kunnen met ingang van 2019 naar zichzelf verwijzen wanneer zij een deel van het zorgtraject in een ander ziekenhuis uitvoeren. Daarmee heeft de Nederlandse Zorgautoriteit een van de knelpunten van regionale oncologienetwerken weggenomen. Er blijven nog veel knelpunten over wanneer oncologienetwerken van een projectorganisatie doorgroeien naar een structurele organisatie. Deze betreffen vier deelonderwerpen:
- Financiering van de patiëntenzorg: registratie en declaratie van het primaire proces
- Algemene kosten en organisatiestructuur
- Financiering multidisciplinair overleg en expertopinie
- Invloed van prikkels van het Nederlandse zorgstelsel
Financiering patiëntenzorg
Een oncologienetwerk kan voor de uitbesteding van patiëntenzorg naar een ander ziekenhuis binnen het netwerk kiezen uit twee constructies: onderlinge dienstverlening of (formele) verwijzing. Beide vormen hebben ieder hun eigen nadelen.
Onderlinge dienstverlening
Bij de onderlinge dienstverlening is een van de ziekenhuizen uit het netwerk hoofdaannemer voor het gehele dbc-zorgtraject. Dit ziekenhuis besteedt een deel van de zorg uit aan de onderaannemer. De onderaannemer moet de verrichtingen vastleggen in een factuur aan de hoofdaannemer. De huidige EPD’s en ZIS’en zijn niet of beperkt geschikt voor deze administratie. Ziekenhuizen doen de registratie en controle daarom voornamelijk handmatig, wat een tijdrovende klus is met een risico op fouten.
De hoofdaannemer declareert uiteindelijk de hele dbc. Dat is vooral voor UMC’s een nadeel, omdat ze daarmee financiële ruimte in de contractafspraken met de verzekeraars verbruiken. Ondanks dat ze zorg uitbesteden, krijgen ze geen extra budgettaire ruimte voor meer complexe zorg. De onderaannemer moet er andersom rekening mee houden dat de zorg die hij binnen het netwerk levert, geen onderdeel vormt van de eigen budgetafspraken. Hij loopt geen risico dat budgetafspraken worden overschreden, maar moet wel prijsafspraken maken over de zorg die de hoofdaannemer aan hem uitbesteed. Ziekenhuizen vinden het lastig om naast de eigen afspraken met verzekeraars ook nog onderhandelingen met andere ziekenhuizen te voeren. Daardoor lopen de prijsafspraken vaak (soms jaren) achter op de geleverde zorg.
Op juridisch vlak heeft de onderlinge dienstverlening nog als nadeel dat de hoofdaannemer juridisch verantwoordelijk voor de zorg die bij de onderaannemer plaatsvindt. Dat is volgens de ziekenhuizen niet praktisch uitvoerbaar en ook niet extern te verantwoorden.
Verwijsmodel
Vanwege de nadelen van het ODV-model, kiezen netwerken liever voor een verwijsmodel. In dat model verwijst de instelling waar de diagnostiek plaatsvindt naar een andere instelling voor de operatie en klinische behandeling. De tweede instelling verwijst de patiënt terug voor het natraject en de controles. Beide instellingen openen een eigen zorgtraject en declareren dbc-zorgproducten voor dezelfde zorgvraag. Vaak gaat het dan om een operatieve dbc en een conservatieve dbc.
De belangrijkste belemmering van het verwijsmodel was dat een arts niet naar zichzelf mocht verwijzen. Een arts die in meerdere ziekenhuizen hoofdbehandelaar is kon daarom de patiënt niet meenemen, om elders een deel van de zorg uit te voeren. Er was dan automatisch sprake van een ODV-constructie. Inmiddels heeft de Nederlandse Zorgautoriteit dit knelpunt weggenomen. Maar desondanks heeft het model nog enkele andere nadelen.
Twee (of meer) instellingen declareren voor dezelfde zorgvraag. Daardoor kan het totaalbedrag hoger of lager zijn dan wanneer de zorg onder één dbc zou vallen. Het totaalbedrag is afhankelijk van de afzonderlijke onderhandelingen van beide ziekenhuizen met hun verzekeraars. Netwerkziekenhuizen kunnen wel samen met de verzekeraar in gesprek gaan, maar dan is de onderhandelingsruimte beperkt vanwege regelgeving op het gebied van mededinging. Het opknippen van de dbc’s kan bovendien de prikkel tot doelmatig werken wegnemen.
Netwerkziekenhuizen waarnaar verwezen wordt lopen een financieel risico. De extra zorg leidt niet direct tot de gewenste stijging van de omzet. Het ziekenhuis kan de toename van het zorgvolume pas meenemen in nieuwe contractafspraken. Ziekenhuizen kunnen wel onderling budgetten verschuiven, maar doen dat liever niet. Zij willen namelijk wel graag een verhoging van het budget, maar geen verlaging.
Financiering algemene kosten en organisatiestructuur
De meeste oncologienetwerken hebben geen faciliterende organisatie, die onder meer zorgt voor de beleidsvoering, coördinatie, communicatie en ondersteuning. De kosten hiervoor zijn niet gedekt binnen de huidige financieringswijze. Daardoor functioneren de netwerken onvoldoende of dreigen in het ergste geval na de projectfase een slapend bestaan te gaan leiden.
Vergoeding MDO en expertopinie
De vergoeding voor deelname aan het multidisciplinair overleg is niet goed geregeld. Artsen ervaren dit als een groeiend probleem omdat het aantal MDO’s toeneemt. Het MDO kan wel als verrichting worden geregistreerd in een dbc, maar lang niet alle ziekenhuizen doen dat. Deze administratie is een arbeidsintensieve klus en leidt niet altijd tot een hogere declaratie van het zorgproduct.
De expertisecentra vinden de consultfunctie voor oncologienetwerken een groeiend knelpunt. Zij kunnen de werkzaamheden voor de consultvragen uit andere ziekenhuizen niet declareren omdat het geen eigen patiënten betreft. Terwijl het werk heel arbeidsintensief is. Zo moet een verpleegkundig specialist de consultvragen beoordelen en ontbrekende informatie verzamelen en bespreekt een team van experts de consultvraag. Soms volgt daarop een herziening van de diagnostiek of extra onderzoek en uiteindelijk brengt het expertisecentrum verslag uit aan de consultvrager. Heel soms zorgt het aanvragende ziekenhuis voor een financiële compensatie van de diensten. Consultgelden via het IKNL zijn niet kostendekkend.
Invloed van prikkels van het Nederlands zorgstelsel
De huidige zorgfinanciering heeft een ongewenste invloed op de netwerkvorming. De vergoeding van zorgverleners en instellingen per dbc werkt (over)productie in de hand, frustreert de coördinatie en handhaaft de fragmentatie, aldus netwerkdeelnemers. Zij zien daardoor samenwerking alleen zitten zolang het de eigen omzet niet schaadt.
Oplossingen
De auteurs van het rapport geven diverse adviezen om de zorg binnen oncologienetwerken te stimuleren.
Aanpassing NZa-regelgeving:
- Binnen ODV-model:
- Hoofdaannemerschap toestaan aan niet-poortziekenhuizen
- Verbeteren ICT-ondersteuning en mogelijk maken van uitwisseling van gegevens over registratie en declaratie.
- Binnen verwijsmodel
- De mogelijkheid creëren dat een hoofdbehandelaar naar zichzelf kan verwijzen.
- Mogelijk maken dat in meer dan één ziekenhuis parallel meerdere dbc’s kunnen openstaan.
Financiële prikkels om kwaliteit oncologienetwerk te stimuleren:
- Het zorgstelsel moet productieprikkels beperken en kwaliteitsprikkels stimuleren. Daarvoor moet kwaliteit meetbaar zijn.
Faciliteren netwerkorganisatie
- Bundeling van ondersteuningsactiviteiten voor oncologienetwerken in een regionaal bureau of een landelijke ondersteuningsstructuur.
Bevorderen deelname MDO en expertopinie
- Consequente dbc-registratie van MDO-bespreking voor eigen patiënten
- MDO opnemen in de profielen van zorgproducten met bijbehorende tarieven
- Efficiënter werken in echeloneringsmodel per tumorsoort
- Ontwikkelen methodiek om inspanningen transparant te maken en dit koppelen aan een passende bekostiging.
