Vijf uitdagingen voor samen beslissen in de ouderenzorg

Door:
Ruth Pel-Littel, senior onderzoeker Samen Beslissen met ouderen met complexe zorgvragen, Vilans
Annemarie Koopman, Programmaleider Vilans, Samen Beslissen, Passende Zorg – Onderbouwde Interventies

De focus op passende zorg van het ministerie van VWS benadrukt het belang om goed aan te sluiten bij de situatie en de wensen van ouderen gericht op een betere kwaliteit van leven. Niet vanzelfsprekend meer doen, niet vanzelfsprekend minder doen, wel mogelijk vaker anders doen. Samen beslissen wordt gezien als een belangrijke manier van gespreksvoering, om samen met de oudere te komen tot deze passende zorg. Echter, hierbij signaleren we vijf uitdagingen.

Van ziektegericht naar persoonsgericht samen beslissen

Ten eerste wordt samen beslissen, mede door onze ziektegerichte zorgverlening, nog steeds vooral ziektegericht ingestoken met de volgende stappen: een patient heeft een ziekte waar meerdere behandelmogelijkheden voor zijn. Met de patiënt worden voor- en nadelen van deze behandelmogelijkheden besproken, voorkeuren van de patiënt worden verkend en er wordt samen besloten voor dat wat het beste past. Dit model werkt echter niet goed bij ouderen met complexe zorgvragen. Deze ouderen hebben meerdere chronische gezondheidsproblemen die hun dagelijks leven beïnvloeden. De valkuil van ’ziektegericht samen beslissen’ is dat deze ouderen gefragmenteerde zorg krijgen; dat de ziektes wel behandeld worden, maar de patiënt uit beeld raakt. Bij ouderen met complexe zorgvragen past een persoonsgerichte benadering voor samen beslissen beter dan een ziektegerichte benadering. Bij persoonsgericht samen beslissen wordt eerst door de oudere zelf in kaart gebracht hoe hij/zij de verschillende domeinen van positieve gezondheid ervaart, en welke prioriteiten hij/zij daarbij zelf stelt [2]. Met andere woorden: “Wat doet ertoe voor mij?”. Hierdoor kan de zorgverlener samen met de oudere de belangrijkste behandel/zorg of welzijnsdoelen vaststellen die waarde toevoegen aan wat er voor de oudere toe doet [3]. Waarna de beschreven stappen van samen beslissen verder kunnen worden doorlopen. Door op deze manier samen te beslissen, ervaren ouderen meer eigen regie en ervaren zorgverleners dat de zorg of behandeling beter past bij de situatie en de wensen van de oudere. Verschillende partijen in de ouderenzorg hebben hun handen in elkaar geslagen om de beweging van persoonsgericht samen beslissen, en de actieve rol van ouderen in het voorbereiden op samen beslissen, verder te brengen.

Naast medische en zorginterventies, meer aandacht voor welzijnsinterventies en doe-het-zelf interventies

Ten tweede blijkt uit onderzoek dat de belangrijkste behandel/zorg- of welzijnsdoelen voor ouderen liggen op het gebied van zelfredzaamheid en sociale contacten [4]. Natuurlijk zijn er medische en zorginterventies die bijdragen aan het behalen of behouden van deze doelen. Echter, in toenemende mate wordt er breder gekeken naar mogelijke interventies in het welzijnsdomein en naar mogelijkheden die ouderen of hun naasten zelf kunnen oppakken. Daarnaast zijn er steeds meer technologische interventies die bijdragen aan zelfredzaamheid en sociale contacten. Om passende zorg te kunnen bieden, moeten we meer kennis krijgen over mogelijke interventies buiten het medische en zorgdomein. Wat werkt bij wie, en wat zijn voor- en nadelen van interventies? Op dit moment zijn er in Nederland talloze websites waarop interventies op het gebied van zorg en welzijn te vinden zijn, maar de onderbouwing daarvan kan beter. En er is weinig keuzehulpmateriaal ontwikkeld om ouderen te informeren over deze interventies en hun voors en tegens.

Is de best bewezen medische behandeling ook altijd het beste voor de patiënt?

Ten derde is het in het kader van passende zorg een goede ontwikkeling dat we beter inzicht krijgen in welke interventies toegevoegde waarde hebben voor kwaliteit van leven en welke niet. Zoals de de-implementatie beweging die in de wijkverpleging gaande is om onnodige zorg terug te dringen en het programma Zorgevaluatie en Gepast gebruik in de medische-specialistische zorg. Tegelijkertijd kan er een spanningsveld zijn of zorg medisch technisch effectief is of dat die past bij de behoefte aan kwaliteit van leven. Ouderen kiezen vaker voor oplossingen die wetenschappelijk gezien wellicht minder effect hebben, maar die ze beter verdragen omdat bijvoorbeeld de behandellast en de bijwerkingen minder zijn. Om samen beslissen bij ouderen te stimuleren is deze mogelijkheid cruciaal. De vraag is of er bij de zorginkoop in de toekomst ook ruimte blijft voor dergelijke opties: iets minder effect, maar ook veel minder belasting?

All oud? All-in! Samen beslissen juist ook voor ouderen met beperkte gezondheidsvaardigheden

In de vierde plaats signaleren we dat samen beslissen voor ouderen met beperkte gezondheidsvaardigheden (BGV) of een andere culturele achtergrond niet vanzelfsprekend is. In het algemeen komen BGV vaker voor bij ouderen dan bij jongeren en volwassenen, de cijfers variëren tussen 30 – 68 procent [5-7].  En bij ouderen met multimorbiditeit en een slechtere gezondheid, komen BGV extra vaak voor. Daarboven komt nog dat een deel van deze ouderen cognitieve problemen ervaart, wat de gezondheidsvaardigheden verder beperkt [8,9]. Dit belemmert veel ouderen om een actieve rol te nemen bij het samen beslissen. Dat leidt ertoe dat ze vaker onzeker zijn over of spijt hebben van de beslissing. Uit onderzoek blijkt echter, dat als zorgverleners zich inspannen om deze groep ouderen en hun naasten op maat te betrekken bij samen beslissen, dit veel positieve effecten heeft op de ervaren besluitvorming [10]. Extra aandacht voor deze groep ouderen is nodig om ook voor hen passende zorg te kunnen realiseren.

Werk interprofessioneel samen bij samen beslissen, over de grenzen van zorgorganisaties heen

In de vijfde en laatste plaats hebben ouderen met complexe zorgvragen vaak te maken met meerdere soorten zorgverleners, en ook nog eens in verschillende settings bijvoorbeeld thuis, in het ziekenhuis, bij de revalidatie. In het kader van passende zorg is hier veel verbetering mogelijk in persoonsgericht samen beslissen. Nu moet de oudere vaak opnieuw zijn verhaal vertellen en behandelwensen en grenzen delen. En vragen veel ouderen met complexe zorgvragen zich af wie eigenlijk het overzicht heeft van hun situatie. Een multidisciplinair team biedt de kans om beter met elkaar samen te werken. Een voorbeeld is de POH-ouderenzorg, die met de oudere alvast het gesprek voert over ervaren gezondheid en wat de oudere zelf ziet als prioriteiten, waarna de huisarts op basis van deze informatie heel gericht mogelijkheden kan bespreken met de patiënt. Of de verzorgende in het verpleeghuis die deze informatie deelt met de Specialist Ouderengeneeskunde. Maar ook over de grenzen van zorgorganisaties heen liggen kansen: als de huisartsenpraktijk de informatie over iemands behandelwensen en -grenzen makkelijker kan delen met het ziekenhuis, kan er in acute situaties beter gehandeld worden conform de wens van de patiënt, die het op dat moment misschien niet meer kan vertellen. Nu vormen de ict-systemen van de verschillende zorgorganisaties vaak grote barrières hierin. Tenslotte kan de verpleegkundige en verzorgende een belangrijke rol spelen bij samen beslissen in dat multidisciplinaire team. Juist de continuïteit van zorg en de brede blik die zij hebben, kan van grote toegevoegde waarde zijn bij het gesprek met ouderen over ‘Wat doet ertoe voor u?’. Het valt toe te juichen dat de verpleegkundige beroepsgroep het samen beslissen op dit moment actief oppakt, o.a. met de Compentieset samen beslissen voor verpleegkundigen en de Kadernotitie Samen beslissen in het verpleegkundig domein! [11]

Kortom: Samen beslissen wordt gezien als een belangrijke manier van gespreksvoering, om samen met de oudere te komen tot passende zorg. De geschetste vijf uitdagingen vragen echter om nadere uitwerking en toepassing voordat samen beslissen daadwerkelijk dit vliegwiel richting passende zorg in de praktijk kan zijn!

Ga naar alle artikelen in de KiZ special over Samen beslissen

Bronnen: 

Bronnen:

1. van de Pol MH, Fluit CR, Lagro J, Slaats YH, Olde Rikkert MG, Lagro-Janssen AL: Expert and patient consensus on a dynamic model for shared decision-making in frail older patients. Patient education and counseling 2016, 99(6):1069-1077.
2. Huber M, van Vliet M, Giezenberg M, Winkens B, Heerkens Y, Dagnelie PC, Knottnerus JA: Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ open 2016, 6(1):e010091.
3. Elwyn G, Vermunt N: Goal-Based Shared Decision-Making: Developing an Integrated Model. Journal of Patient Experience 2019:237437351987860.
4. Pel-Littel RE, van Rijn M, Vermunt PW, van Weert JCM, Minkman MM, ter Riet G, Scholte op Reimer WJ, Buurman BM: Do multiple chronic conditions influence personal views on the ageing process? A qualitative analysis Journal of Aging Research & Clinical Practice 2018, 7:20-26.
5. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K: Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Annals of internal medicine 2011, 155(2):97-107.
6. Geboers B, Brainard JS, Loke YK, Jansen CJ, Salter C, Reijneveld SA, de Winter AF: The association of health literacy with adherence in older adults, and its role in interventions: a systematic meta-review. BMC public health 2015, 15:903.
7. MacLeod S, Musich S, Gulyas S, Cheng Y, Tkatch R, Cempellin D, Bhattarai GR, Hawkins K, Yeh CS: The impact of inadequate health literacy on patient satisfaction, healthcare utilization, and expenditures among older adults. Geriatric nursing (New York, NY) 2017, 38(4):334-341.
8. Chesser AK, Keene Woods N, Smothers K, Rogers N: Health Literacy and Older Adults: A Systematic Review. Gerontology & geriatric medicine 2016, 2:2333721416630492.
9. Wolf MS, Feinglass J, Thompson J, Baker DW: In search of ‘low health literacy’: threshold vs. gradient effect of literacy on health status and mortality. Social science & medicine 2010, 70(9):1335-1341.
10. Pel-Littel RE, Buurman BM, Minkman MM, Scholte Op Reimer WJM, Twisk JWR, van Weert van JCM: Health literacy, anxiety and education influence shared decion making for older adults with mulitple chronic conditions: the DICO study. Submitted.
11. Pel-Littel RE, Bakker A: Kadernotitie Samen Beslissen in het verpleegkundig domein. In. Edited by V&VN; 2022.